胎盘早剥的诊断与治疗

胎盘早剥的诊断与治疗

朱金艳

朱金艳（大兴安岭地区第二人民医院165000）

【中图分类号】R714.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0236-02

【关键词】胎盘早剥诊断治疗

(一)定义

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，全部或部分从子宫壁剥离称为胎盘早剥。它是妊娠晚期的严重并发症之一。因起病急、发展快，处理不及时可严重危及母儿生命。

(二)发病率

国内报道的发病率：0.46％～2.1％。国外报道平均约200例分娩中有1例。发病率的高低与产后是否仔细检查胎盘有关，有些轻型胎盘早剥患者症状不明显，容易被忽略。

(三)围生儿死亡率

随着多产妇的减少以及围生保健的加强，由于胎盘早剥导致的胎儿死亡率逐年降低，在美国由1／830(1974～1989年)下降到1／1600(1996～2003年)。但由于其他原因导致的胎儿死亡率也明显下降，因此胎盘早剥导致的胎儿死亡仍然很突出，国外报道占胎儿死亡的10％以上。胎盘早剥相关的围生儿死亡率国内报道为20％～35％，国外报道为15％，这主要是由于早产率高造成的，但即使是足月产，胎盘早剥胎儿的围生儿死亡率也比正常高25倍。

(四)病因

主要病因还不清楚，但有几个相关因素：

1.孕妇血管病变是最常见的相关因素，包括子痫前期、子痫、慢性高血压或慢性肾脏疾病。Ananth等1999年报道胎盘早剥发生率在慢性高血压患者中是正常人的3倍，在严重的子痫前期患者中是正常人的4倍。这类疾病引起全身血管痉挛及硬化，子宫蜕膜螺旋小动脉也发生痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死而破裂出血，形成血肿，使胎盘从子宫壁剥离。

2.机械因素如腹部外伤、性交或外倒转术等都可诱发胎盘早剥。羊水过多时突然破膜，双胎分娩时第一胎娩出过快或脐带过短都可导致胎盘早剥。在一个包括54项研究的荟萃分析中，Ananth等发现足月前胎膜早破发生胎盘早剥的危险是正常人群的3倍。Kramer等1997年的报道发现在所有胎膜早破超过24小时的妇女中，胎盘早剥的发生率为3.1％。

3.高龄孕妇随着母亲年龄的增高，胎盘早剥的发生率也增加。

4.产次经产妇易发生胎盘早剥。

5.人种和种族因素在Parkland医院l69000多例妊娠中，在美国黑人妇女和高加索妇女(1：200)中比亚裔(1：300)和拉丁美洲妇女(1：450)更常见到胎盘早剥。

6.吸烟吸烟者发生胎盘早剥的风险是正常人的2倍。如果吸烟者合并有慢性高血压和(或)严重的子痫前期，那么危险将提高至5～8倍。

7.吸食可卡因Hoskins等1991年前瞻性随访了112例妊娠期滥用可卡因的妇女，其胎盘早剥的发生率为13％。

8.前次胎盘早剥的病史严重的胎盘早剥复发率为1：8。其发生胎盘早剥的相对危险度为10％～25％。

9.子宫静脉压突然升高仰卧位综合征时，子宫压迫下腔静脉使回心血量减少，子宫静脉淤血使静脉压升高，导致蜕膜静脉床淤血或破裂发生胎盘早剥。

(五)病理改变

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，偶有出血穿破羊膜形成血性羊水。剥离面小，血液很快凝固出血停止，临床无症状或症状轻微。如继续出血，形成胎盘后血肿，血液可冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，表现为外出血称显性剥离。胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头进入骨盆入口压迫胎盘下缘使血液不能外流，称隐性剥离。因血液不能外流，胎盘后出血增多，宫底升高，压力增大，血液冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出为混合性出血。胎盘早剥内出血，血液积聚在胎盘和子宫壁之间，局部压力渐增大，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离甚至断裂、变性。当血液侵及浆膜层时，子宫表面呈蓝紫色瘀斑，尤其在胎盘附着处最明显，称子宫胎盘卒中。直接后果是肌纤维收缩力减弱，致子宫收缩不良，造成大出血。

(六)临床分型

1.轻型常为显性(外出血)或混合性出血，剥离面积<1／3，腹痛轻或无，宫缩有间歇，胎心率一般正常。常在产后检查胎盘时发现胎盘母体面凝血块压迹。

2.重型常见于隐性型出血(内出血)，剥离面积>1／3，患者表现为持续性腹痛和(或)腰痛、腰酸、背痛，有恶心、呕吐、面色苍白、脉搏细数等休克征象，外出血与休克不成比例，子宫硬如板状，有压痛，可伴有宫缩，子宫大，宫底升高，胎位不清，胎心听不清，胎心率不可靠。少数患者尿少或有凝血功能障碍表现。

3.Sher分类Ⅰ度：轻度，通常是在分娩时发现有胎盘后血块才诊断；Ⅱ度：紧张、压痛的腹部，胎儿存活；Ⅲ度：胎儿死亡，Ⅲa没有凝血功能障碍，占2／3，Ⅲb有凝血功能障碍，占1／3。

(七)临床诊断

胎盘早剥的症状和体征可能差异明显。出血和腹痛是最常见的表现。外出血可以量较多，然而可能因胎盘剥离不大而不至于危及胎儿。在极少数的情况下，虽尚未发生外出血，但胎盘已经剥离，可导致胎儿死亡。疼痛可表现为：子宫压痛、子宫收缩过频或子宫张力增高。胎心监护对诊断胎盘早剥有重要的参考意义，产前出血的患者如果出现胎心率不可靠，应高度怀疑胎盘早剥。超声有助于诊断胎盘早剥，表现为胎盘后的低回声或胎盘增厚，但超声对胎盘早剥的诊断并非必需，尤其是后壁胎盘，超声的漏诊率高，Sholl报道超声的临床诊断率仅为25％，因此，超声检查阴性者并不能除外该诊断。在紧急情况下或临床诊断明确时，可不必做超声以免延误抢救时机。

(八)鉴别诊断

1.前置胎盘往往为无痛性阴道出血，外出血程度与贫血程度成正比，子宫无压痛，可有弱小的宫缩，常不伴有胎心的变化，超声有助于鉴别。

2.先兆子宫破裂有子宫瘢痕史，常发生在产程中，多有头盆不称、梗阻性难产等。腹部可见病理性缩复环。

3.边缘窦破裂一般没有其他临床症状，该情况往往是胎盘边缘窦的轻微分离且没有进一步扩大造成的。

4.前置血管破裂胎儿的血管穿过先露的胎膜处称为前置血管，常见于低置胎盘、脐带帆状附着或副叶胎盘。有时检查者可在先露的胎膜中，触到管状的胎儿血管，压迫血管可能诱发胎心率的变化。有时在超声检查时可以看到。前置血管对胎儿有很大的潜在风险，破膜可伴有胎儿血管的破裂，虽然量不多，但由于是胎儿出血，常伴有胎心率的不可靠，胎儿死亡率高。前置血管出血一般发生在胎膜破裂的同时，明确诊断可通过Wright染色见到胎儿有核红细胞。

5.宫颈病变宫颈息肉、宫颈肿物可表现为阴道出血，阴道检查能明确诊断。

(九)处理

很大程度取决于孕龄及母儿情况；应纠正休克，了解胎儿宫内情况、胎儿是否存活。确立诊断后立即终止妊娠，娩出胎儿以控制子宫出血。

1.一般治疗密切观察病情变化，包括产妇的生命体征、宫底高度、子宫收缩及压痛情况，注意胎心变化。

2.纠正休克如患者有休克表现，应积极抗休克治疗，包括建立有效的静脉通道、补液，输血补充血容量，并根据凝血功能补充有关凝血因子，防治DIC。

3.胎盘早剥一经确立诊断，应立即终止妊娠

(1)剖宫产指征

1)重型胎盘早剥，短期内不能分娩，特别是胎心尚好者；或虽然胎儿已死亡但产妇病情危重者。

2)轻型胎盘早剥：出现胎儿宫内窘迫，短期内不能分娩者。

3)破膜引产后产程无进展。

(2)阴道分娩适于轻型患者，全身情况良好，病情较稳定者，出血不多，且宫颈口已开大，估计短时间内分娩者。一般建议早期人工破水，认为可减轻子宫高张力，减轻胎盘后出血，防止促凝物质进入母体，并刺激宫缩缩短产程，但对于胎儿小者，羊膜囊可能更有利于压迫宫颈促进宫口扩张。

4.注意产后出血，密切观察子宫收缩、宫底高度、阴道流血及全身情况，加强宫缩剂的使用，警惕DIC的发生。剖宫产术中如见子宫浆膜面青紫色区域，提示子宫胎盘卒中，应按摩子宫、温盐水纱布热敷，加强宫缩，按产后出血处理(详见产后出血)。

5.凝血功能异常的处理

(1)补充血容量和凝血因子：除输血外应注意凝血因子的补充，包括冷冻血浆、凝血酶原复合物、浓缩血小板、纤维蛋白原等。输入足够的新鲜血液可有效补充血容量及凝血因子。10U新鲜冷冻血浆可提高纤维蛋白原含量1g/L，无新鲜血液时可用新鲜冷冻血浆代替，也可输入纤维蛋白原3～6g，基本可以恢复血纤维蛋白原水平。

(2)肝素的应用：在血液高凝状态下尽早使用，在有明显出血倾向或纤溶亢进阶段禁用。

(3)抗纤溶治疗：在DIC纤溶阶段时，可在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物，包括抑肽酶、氨甲环酸、氨基己酸、氨甲苯酸。

6.急性肾衰竭的处理密切注意尿量，了解有无急性衰竭，如尿量<30ml／h，可静脉注射呋塞米(速尿)20～40mg，并可重复使用。必要时行人工肾透析。

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