肝硬化并发上消化道出血患者的观察与护理

肝硬化并发上消化道出血患者的观察与护理

邓志翔

邓志翔（福建省级机关医院福建福州350001）

【摘要】目的探讨肝硬化后并发上消化道出血的护理方法，指导临床护理工作，提高止血成功率及降低患者死亡率。方法回顾分析95例肝硬化并发上消化道出血患者的护理过程。结果90例患者止血成功，成功率达94.7%。结论密切观察，及时抢救，精心护理，对病情有极大帮助，可提高止血成功率及患者生活质量。

【关键词】肝硬化上消化道出血护理

上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠等病变引起的出血，常见原因有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌、食管贲门黏膜撕裂综合症等。其中肝硬化引起门脉高压并发食管胃底出血发病突然，出血量大，表现为突然大量呕血和黑便，常发生出血性休克、诱发肝昏迷而死亡，严重威胁患者的生命[1]。为探索更好的抢救与护理措施，提高抢救成功率，减少并发症，提高患者生活质量。现将我院2010年1月～2012年1月收治的95例肝硬化并发上消化道出血患者的护理作如下总结：

1资料与方法

本组共95例，男60例，女35例，年龄21～76岁，平均40.5岁。5例为酒精性肝硬化，余均为肝炎后肝硬化。首次出血70例；伴休克15例，2次以上出血25例。食管胃镜确诊52例：食管胃底静脉曲张破裂出血20例，食管静脉曲张破裂出血25例，胃底静脉曲张破裂患者7例。发病诱因：进食引起出血41例，服用药物引起出血20例，原因不明34例。通过积极抢救及护理，90例止血成功，死亡5例，成功率达94.7%。

2病情观察与抢救

2.1密切观察病情

上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度，据统计，成人消化道出血5-10ml/d为粪便隐血阳性，50-100ml/d可出现黑便，250-300ml/d可引起呕血，400-500ml/d可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力等；短时间内出血超过1000ml可出现周围循环衰竭表现。而上消化道大量出血后，多数患者在24小时内会出现低热，持续3-5天降至正常，具体原因尚不清楚[1]。肝硬化引起门脉高压血流量呈昼夜变化规律，门脉血流量增高最大在夜间，此时可能是食管静脉破裂出血的高危时间。因此在夜间加强病情巡视及生命体征的观察有利于及时发现病情，争取抢救时间，降低出血死亡率。

2.2积极配合抢救

（1）一般处理:上消化道大出血病情急、变化快、严重者可危及生命，应协助医生积极抢救，降低死亡率。患者应卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸引起窒息，必要时吸氧，活动性出血时应禁食；严密监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑便情况。

（2）紧急抢救:提前应准备好急救物品及器械,如三腔二囊管、吸引器、升压药（肾上腺素、多巴胺等）及止血药（垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素）等物品,为抢救节省时间。肝硬化合并上消化道出血患者一般采取平卧位,双下肢抬高30°,头偏向一侧。清理口腔及鼻腔内杂物,保持呼吸道通畅,必要时可行气管切开，大出血患者多有低氧血症,应立即给予吸氧。立即查血型及配血，尽快建立有效的静脉输液通道，配血过程中可先输平衡液或者葡萄糖盐水，改善急性失血性周围循环衰竭的关键是输血，一般输浓缩红细胞，大于30%出血量时可考虑输全血。

3护理

3.1心理护理上消化道出血患者一般意识是清醒的，但往往因出血大感到紧张和恐惧，此时安抚病人的情绪显得尤为重要，嘱患者静卧、禁食、放松,家属协助其床上大小便，保持肠道通畅，避免因便秘引起再次出血。病房要求清静、整洁,避免不良刺激。烦躁病人必要时可给予镇静剂,给予鼓励,扶持病人建立良好健康的心理,构建指导-合作型治疗方式，克服慢性病难治的消极思想[2]。

3.2饮食护理上消化道大出血患者一般应禁食，对出血量少，又无呕吐、临床显示无明显再出血的患者在出血24小时后可给予温凉、无刺激的流质膳食,应少量多餐，细嚼慢咽，咽下食物切勿混入硬物，因肝硬化后门静脉高压引起胃底食管静脉曲张患者，硬物很容易引起再次出血，禁浓茶、咖啡、辣性食物、酒等。

3.3口腔护理上消化道出血的患者应该每天3次口腔的护理，及时清除消化及呼吸道内的分泌物，进食后应协助患者漱口，同时密切观察口腔内粘膜颜色的变化，三腔管压迫期间每天向鼻腔内滴液状石蜡油2次；胃囊充气压迫可持续24小时，24小时后须放气15-30分钟，减压前先服石蜡油20ml，10min后，将管向内略送后，去除止血钳，让气囊逐渐放气，抽吸胃管注意是否有活动性出血；食管囊每8-12h须放气15-30min，放气前同样应服石蜡油。压迫期间注意经常抽吸，了解压迫效果。

3.4用药指导上消化道出血患者在紧急抢救止血后，药物的止血也是关键步骤，对于小的出血或者大出血抢救后的止血及预防再次出血起到至关重要的作用；常用止血剂有凝血酶、维生素K、止血敏、醋酸奥曲肽等。肝硬化后门脉高压引起食管--胃底静脉曲张出血可持续滴注醋酸奥曲肽，剂量50μg/h，连续5d。本品可提高出血控制率，预防再出血，提高5d生存率。本药的副作用为血糖调节紊乱，故用药期间应同时监测患者血糖的变化。肝硬化继发性出血期内，患胰岛素依赖性糖尿病或已患糖尿病患者需调整胰岛素用量的危险性增加，故应密切监测血糖水平。必要时给予凝血酶肌内注射或者静脉推注。出血期间应特别重视药物的副作用，尤其一些可引起消化道溃疡出血的药物如非甾体类药物。

3.5前瞻性护理寒冷季节,交感神经紧张度增加,皮肤血管收缩,深层血管血流量增加,门脉压力升高,静脉曲张加重,出血危险性增加。此外,打喷嚏、咳嗽、便秘等易使腹内压骤然升高,造成门脉压力突然大幅度上升而引起出血[3]。罗莎莎[4]等发现肝硬化门脉高压症患者食道胃底静脉曲张破裂出血的时间呈现昼夜规律性变化,夜间发病明显高于白天,占发病的62.2%。其原因之一可能与夜间睡眠状态下交感神经紧张度增加有关，也有人认为午夜是门脉血流量和心输出量的高峰,曲张静脉内流体静脉压进一步增高而增加出血几率，因此夜间的护理尤为重要。肝硬化患者长期卧床、腹水压迫胸腔导致肺活量下降,低蛋白质血症,抵抗力低等易致呼吸道感染。应多鼓励患者咳嗽、拍背；保持病房卫生、定期消毒,限制陪护人员数量,杜绝发生院内感染。

3.6出院指导肝硬化有过出血史的患者再发出血的几率非常高，应防止诱发因素如劳累、饮食、精神紧张、情绪激动、药物等引起再次出血的发生。由于夜间、寒冷季节及腹内压增高等同样可以诱发出血，应特别注意。

4讨论

上消化道出血是肝硬化后门脉高压常见并发症，也是引起死亡的主要原因，配合医生做好抢救工作是治疗成功的关键，护士应对整个抢救过程充分熟悉，针对可能发生的并发症,在症状出现之前,增加预见性,有效地减少或避免发生并发症,确保抢救治疗的顺利进行。同时做好心理护理及与患者或其家属的沟通工作，积极配合治疗对疾病的康复起到促进作用。

参考文献

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2011:483-484.

[2]曲维香.标准护理计划内科[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,2001:344-345.

[3]王肃清,习羽.肝硬化并上消化道出血的四季分析调查与防护[J].实用护理杂志,2002,18（6）:64.

[4]罗莎莎,周彤.门脉高压患者上消化道出血的时间分析与护理[J].中华护理杂志,2000,35(7):402.