桂枝在心血管疾病中的应用研究进展

桂枝在心血管疾病中的应用研究进展

郁丘婷胡春蕊陈昕琳（通讯作者）

（上海中医药大学附属龙华医院上海徐汇200030）

【摘要】通过对《伤寒论》和《金匮要略》等中医经典著作中记载的有关桂枝方剂的分析，对其温阳助气、温通利水、温通经脉、温通行瘀四方面的作用进行阐述，并结合现代药理学研究表明桂枝在心血管疾病中有应用前景。

【关键词】中医经典；桂枝；心血管疾病；临床应用

【中图分类号】R28【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）03-0005-03

Applicationresearchprogressofcassiatwigincardiovasculardisease

YuQiuding.HuChunrui,ChenXinlin(correspondingauthor).

LonghuahospitalaffiliatedtoShanghaiuniversityoftraditionalChineseMedicine,Shanghai,200030,China

【Abstract】ThroughtothetreatiseonfebrilediseaseandsynopsisofTCMclassicssuchas"recordedintheanalysisofthecassiatwigformulaforitsexploredgas,WenTongWenTongmeridians,water,temperaturestasiselaboratesthefoursortsoffunction,andcombinedwithmodernpharmacologicalstudieshaveshownthatcassiatwighasapplicationprospectincardiovasculardisease.

【Keywords】ClassicoftraditionalChinesemedicine;Cassiatwig;Cardiovasculardisease(CVD);Clinicalapplicationof

桂枝始载于《伤寒杂病论》中，味辛甘，性温，归心、肺、膀胱经[1]。张仲景《伤寒论》所载经方中桂枝的使用频率很高[2]，共记载方剂一共113首，运用桂枝者共计76首。桂枝的用药部位随历史的变迁发生了变化，从北宋前的肉桂树的树皮到金元时期枝梢和嫩树皮，各代医家不断拓展总结其功效，形成各种理论学说，总结桂枝的主要作用包括散寒解表、调和营卫、温通经脉、助阳化气、利肝降气、平冲降逆等。

从古至今，各代医家将桂枝广泛应用于心血管疾病中，往往能取得较为满意疗效。现代药理学深入研究证实，桂枝不但有解热降温、抗病原体、减轻炎症反应、抗肿瘤作用、镇静镇痛，平喘、抗惊厥等作用，而且有文献报道桂枝有扩血管、抗凝、抑制血小板聚集、改善窦房结功能，改善冠脉循环等作用。故临床上广泛应用于心血管疾病如心律失常、冠心病、心力衰竭等[3]。通过对《伤寒论》和《金匮要略》方剂中桂枝对于心血管疾病的多种应用分析，总结其功用主治大致有四：

1.温助阳气——主治心阳不振

人近不惑易阳气不足，心阳受损，心失温养，则时有心悸发生。患者常觉心中悸动不安，不能自主，或见参差不齐之脉象，多呈发作性，常伴随胸闷、气短等症状。其中症状轻者为惊悸，症状重者为怔忡。祖国医学将现代医学各种快速心律失常或缓慢心律失常如早搏和心房颤等凡具有心悸表现的均归为“惊悸”、“怔忡”范畴[4]。

针对以心阳不振为主的心悸，张仲景在伤寒论中提出用桂枝甘草龙骨牡蛎汤进行加减。桂枝甘草龙骨牡蛎汤来源于《伤寒论》中第118条：火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之[5]。具有镇惊安神，潜阳降逆摄精的功效。《珍珠囊补遗药性赋》中指出桂枝为“阳中之阳”，具有温通心阳，和畅心气的作用，牡蛎、龙骨可安烦乱之神。诸药共奏补益心阳、潜镇安神之功[6]。何小丽等[7]对桂枝甘草龙骨牡蛎汤进行小样本临床观察研究，指出桂甘龙牡汤对快速型心房纤颤、频发室性早搏、窦性心动过速、房性心律失常、病态窦房结综合征有效。杨可林等[8]通过在临床上实践观察发现，桂枝甘草龙骨牡蛎汤对心血管神经症引起的心悸有良好的疗效。

《伤寒论》中第64条提到“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸、欲得按者，桂枝甘草汤主之”。桂枝甘草汤方中桂枝归心经，阳中之阳，与心同气相求，功能温助阳气，与甘草配伍，辛甘化阳，可补益心气，振奋心阳，温通心阳，以推动血液的运行，使血脉畅通，心阳复则心悸自愈[9]。洪丽生等[10]指出桂枝甘草汤对窦房结发出的冲动具有双向调节作用。通过兴奋窦房结的冲动和抑制窦房结的冲动，治疗窦性心动过速和心动过缓。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤与桂枝甘草汤中都提到桂枝与甘草的配伍，桂枝气薄升浮，能温经通脉。甘草性味甘平，归心经，能温通助阳。桂枝与甘草相伍，借用甘草内守之功，桂枝不至于发散过度；又合甘草补益心气之用，达到升举阳气的效果[11]。桂枝甘草配伍具有抗心律失常作用，包括对抗氯仿所致的小鼠心室纤颤，对抗乌头碱、哇巴因所致心律失常等[12]。

桂枝中提取的有效成分桂皮醛对于治疗病毒性心肌炎也有一定的作用。丁媛媛等[13]通过对制造的病毒性心肌炎小鼠模型进行试验，表明桂皮醛虽在体外无抗病毒活性，但其在小鼠体内具有抑制TLR-4-NF-zB信号传导的作用，并且能够具有降低病毒滴度达到治疗效果。

2.温通利水——主治饮证

饮证由外感内伤等各种原因引起肝、脾、肾气化失调，三焦水道失输，水液代谢障碍致体内停积而成，患者常出现胸闷，气急喘促等症状。《金匮要略·水气病脉证并治》中对饮证的临床表现多有描述，“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”。原文中所提“心水”不能平卧、水肿的临床表现与现代临床上所见心衰的表现类似。故张艳等[14]认为，现代医学中的慢性心功能不全、慢性心衰等疾病发展到某阶段可参照饮证进行辩证施治。

张仲景针对饮证主张温脾化饮，苓桂术甘汤是其治疗饮证的经典方剂。《伤寒论》中多有记载，如第67条云：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”第243条云:“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，属茯苓桂枝白术甘草汤。”方中桂枝温中州之阳气，茯苓健脾利湿、化饮，以白术相佐燥湿，脾气健运，甘草调和诸药。既可温肺以助化饮、止咳逆，行水气伐肾邪，又可暖脾化气以资利水，且能平冲降逆。

研究证实，苓桂术甘汤能改善心功能，减轻患者临床症状，减缓心衰的病程发展。李小球[15]对苓桂术甘汤进行meta分析发现，与单纯西药治疗组进行比较，苓桂术甘汤在改善心衰的总的有效率方面更显著。方海雁等[16]通过对慢性心力衰竭（CHF）大鼠进行实验，苓桂术甘汤方能明显降低CHF大鼠血清AngⅡ、ET-1及TNF-α、IL-1β水平，表明抑制神经内分泌细胞因子的过度表达，抑制CHF大鼠心室重构、改善心功能。

苓桂术甘汤中，桂枝与茯苓相配伍，桂枝温化，茯苓甘淡平，归心脾肾经，利水渗湿，健脾安神。一利一温，通阳化饮，对水饮留滞而偏寒者，实有温化渗利之功。刘新等[17]通过观察茯苓配伍桂枝对小鼠利尿作用的影响，证明二药配伍可增强利尿功能。现代医学临床上常使用利尿剂降低血容量、调整血压改善心衰症状，且长期维持治疗对预后无不良影响[18]。洪寅等[19]通过以大鼠良性前列腺增生动物模型，给予桂枝不同提取物治疗，证实桂枝水煎液具有一定的利尿作用。药理学研究亦证实桂枝有利尿，调整血压的作用。国外研究示桂枝对麻醉大鼠具有显著的降压作用，并分析此作用可能与桂皮醛抑制L型钙通道，对心肌的负性变时、变力效应和舒张血管作用有关[20]。

3.温通经脉——主治胸痹

胸痹始见于《金匮要略》，主要表现为胸部闷痛，严重时连及后背，伴有气短等症状。由外感或内伤引起，阴寒之邪凝结于胸，阻遏阳气畅达，血行不能得到正常胸阳的温煦，心脉血流缓慢而发病[21]。发作时常以实证为主，以痰浊多见，病情进一步发展，则淤血闭阻心脉，心胸猝然大痛。根据《国家标准应用中医内科疾病诊疗常规》的指导，临床上将冠心病引起的胸闷胸痛等症状参照胸痹进行辩证论治[22]。

《金匾要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》第5条云“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之……”。方中桂枝上温通心胸之阳，下温化中下二焦之阴，通阳降逆。降逆则阴寒之气不致上逆，通阳则阴寒之气不致内结，枳实、厚朴理气散结、消痞泄满，栝蒌开胸利气，化痰散结。诸药合用，则痰饮可除，痞结得开，气机畅利。桂枝与瓜蒌、薤白配伍，是“以胸痹有不同也，气至于结，胸至于满，薤栝力有不逮矣，故更以桂枝佐薤白散结”，具有辛温通阳、行气止痛之功效，对以痰浊或痰瘀壅塞胸膺为主证的胸痹效果显著。

魏慧渊[23]等通过临床实践观察，认为在西医常规治疗的基础上加用枳实薤白桂枝汤不仅在改善心绞痛症状方面效果较单用西药明显，也能有效改善心电图缺血性ST-T段，可能与其可有效降低MMP-9水平相关。桂枝中主要活性物质为挥发油类，挥发油中其主要成分为桂皮醛[24]。邹丽琰等[25]研究表明桂皮醛可抑制心肌缺血再灌注时冠脉流量的减少及心肌细胞乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶的释放，抑制炎症介质组织胺和前列腺素E的释放，提高自由基清除剂活性，从而使心肌细胞膜和细胞避免氧化作用的破坏。长期慢性的高血糖对血管结构和功能的有一定的改变作用[26]。桂皮醛具有在机体处于高葡萄糖水平下保护血管内皮的作用，对糖尿病患者有效干预降低心血管并发症的风险[27]。现代药理学研究证明，桂枝中的肉桂酸可能通过影响血管内皮细胞上VEGF的表达，促进体内外诱导血管生成，增加血管性血友病因子抗原的表达和红蛋白的数量，并诱导血管内皮细胞的增值、迁移和形成管状结构[28]，有利于改善心脏供血。

4.温通行瘀——主治血瘀证

血瘀证主要是指由情志内伤、久病虚损等引起气滞、气虚、痰凝、寒凝、血热和外伤等导致血行不畅，脉道壅塞[29]。

《金匾要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》第2条“妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也；下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其症不去故也，当下其症，桂枝茯苓丸主之。”方中桂枝味辛，辛则发散，温通血脉而行瘀滞，配合茯苓渗湿利水，祛除痰湿，二者合用湿瘀并治则气血畅通。丹皮、桃仁活血化瘀，芍药缓急止痛，养血和营，白蜜调和诸药。诸药合用，全方共奏活血化瘀，缓消癥块之效[30]。

现代临床实践中发现桂枝茯苓汤不仅对妇科疾病有显著疗效，对心血管疾病也是有独特的效果。依据现代医学对高血脂症的研究，包括对其临床表现、生化指标及预后转归等认识，多数学者认为，其大抵属于中医学血瘀、痰浊等证型[31]。大量的基础和临床研究表明，高脂血症是导致动脉粥样硬化的危险因素[32]。裴强[33]等通过临床试验，表明桂枝茯苓汤能在西药抗炎，改善血脂的基础上进一步降低急性冠脉综合征患者血清hs-CRP和YKL-40升高高密度脂蛋白起到抗动脉粥样硬化的作用。江波[34]等通过构建冠心病大鼠模型，研究桂枝对血脂的影响，认为桂枝不仅能够改善高脂血大鼠的心电图，而且能显著降低甘油三酯、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，改善血液的流变性。

国内外心血管界达成共识，心血管疾病的二级预防中的药物作用包括抗凝、抗血小板、稳定斑块等[35]。桂枝长于血分，可温通行瘀，具有宣通之性，对有形之淤结、无形之气聚，皆可温而散之。黄静群等[36]通过实验结果表明桂皮醛体外能够明显抑制胶原蛋白和凝血酶诱导的大鼠血浆中血小板的聚集，体内具有明显抗血小板聚集和抗血栓作用。这些研究成果表明桂枝在心血管疾病的防治中能够发挥很多作用。

5.结语

在《伤寒论》和《金匮要略》等中医经典著作中，均有桂枝应用于心血管疾病的记载，而且桂枝在临床实践中也有着广泛应用，桂枝参与配伍的苓桂术甘汤、桂枝龙骨牡蛎汤、炙甘草汤、桂枝茯苓汤等在治疗各种心律失常、冠心病、慢性心衰等心血管疾病上发挥着独特的疗效。

桂枝本身归经涵盖五脏，主要辛温宣散的温达之性发挥治疗作用，温助五脏运行、外达四末。桂枝在临床上应用灵活，不拘于一方一法，不是单纯的解表散寒、调和营卫、利肝肺气等。经方中桂枝对于心血管疾病功用主要以温通作用为主，有温通利水、温助阳气、温通经脉、温通行瘀四个方面，得到了临床和现代药理学研究的验证。各代医家将桂枝与其他药物配伍更能增益其疗效，如桂枝与茯苓温通利水、桂枝与甘草配伍温通心阳等。药理学和临床试验研究也从不同角度如利尿、调节血压，抗病毒，促血管生成，调整血脂，抗血小板聚集等证实桂枝在现代医学领域对心血管疾病有一定的疗效。

桂枝在实际应用中也存在一定的缺陷。复方中桂枝的功效发挥受多种因素影响如炮制技术、用法剂量、用药部位、品种产地等。且桂枝自身的药理学研究仍局限于动物试验中，毒理学、制剂学方面研究不够深入具体。在利尿、抗凝等具体作用机制上仍不明确，须进一步研究。

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本文受上海科委《基于巨噬细胞自噬功能调节探讨白蒺藜有效组分防治动脉粥样硬化的作用机制研究》(16ZR1437600)项目资助.