慢性阻塞性肺疾病的临床研究进展

慢性阻塞性肺疾病的临床研究进展

曹金华祝军民

（湖北省赤壁市官塘驿镇卫生院内科湖北赤壁437300）

【摘要】慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的可防可治疗的慢性呼吸道肺疾病，COPD气流受限常呈进行性发展，主要是对由吸烟和空气污染所致的肺部超敏炎症反应。我国40岁以上人群COPD的患病率已达8.2%，是一个严峻的公共健康问题和社会经济负担，据世界卫生组织调查，2020年，COPD的病死率将上升到第三位，也是全球一个严峻的公共卫生问题。因此研究和探讨COPD的病因、发病机制、病理改变、诊断标准，探索新的防治措施和治疗方法具有重要的意义。

【关键词】慢性阻塞性肺疾病；诊断；治疗

【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）27-0005-02

Theclinicalresearchprogressofchronicobstructivepulmonarydisease

CaoJinhua,ZhuJunmin.GuantangyiTownHealthCenterofChibiCity,HubeiProvince,Chibi437300,China

【Abstract】Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)isakindofcharacterizedbylimitedisnotcompletelyreversibleairflowcanpreventtotreatlungdisease,COPDlimitedairflowareoftenprogressivedevelopment,mainlyiscausedbysmokingandairpollutionintheallergicinflammationofthelungs.Morethan40peopleinourcountrytheprevalenceofCOPDis8.2%,isaseriouspublichealthproblemandsocialeconomicburden.Accordingtotheworldhealthorganizationsurvey,in2020,themortalityofCOPDwillrisetothethird,alsowillbeaseriouspublichealthproblemaroundtheworld.Therefore,researchanddiscussionontheetiologyandpathogenesisofCOPD,pathologicalchanges,diagnosisstandard,toexplorenewpreventionmeasuresandtreatmentmethodhasthevitalsignificance.

【Keywords】Chronicobstructivepulmonarydisease;Diagnosis;Treatment

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一种可以预防和治疗的气流受阻为特征的疾病，气流受阻不完全可逆，常呈进行性发展。

COPD是最常见的呼吸系统疾病之一，据世界卫生组织（WordHealthOrganization,WHO)调查，1990年全世界COPD的病死率排种疾病病死率的第六位，到2020年将上升至第3位。据2003年的文献报道，亚太地区12国根据其流行病学调查推算，30岁以上人群中重度COPD的患病率为6.3%，我国流行病学调查显示，40岁以上人群COPD患病率为8.2%,是一个严峻的公共健康问题和社会经济负担。另外流行病学调查还显示COPD患病率在吸烟者、戒烟者中比不吸烟者明显为高，男性比女性高，40岁以上比40岁以下明显高。

1.发病机理新观念

以此认为COPD的主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿，自2006年及以后慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)指南认为COPD病理改变不但在远段气道、近段气道，还包括肺实质和肺血管。COPD的病理改变包括慢性炎症以及反复损伤与修复导致组织器质性结构改变（结构重构）。

2.病因

COPD的病因至今不是十分清楚，但已发现与很多危险因素有关，最主要的危险因素是吸烟，但吸烟者中发生COPD也只有15%-20%，因此个体的易感性也是重要原因，环境因素与个体的易感因素相结合导致发病。

2.1环境因素

2.1.1吸烟已发现COPD最主要的危险因素是吸烟，大部分患者均有吸烟史，吸烟年龄越年轻，吸烟时间越长，吸烟数量越大，发病率也越高。被动吸烟也可引起COPD的发生。

2.1.2职业性粉尘和化学物质包括有机或无机粉尘，化学物质和烟雾。

2.1.3室内空气污染生物燃料如木材、畜粪等，通风不良，在不发达国家，是不吸烟而发生COPD的重要原因。

2.1.4室外空气污染城市里的汽车，工厂排放的废气等。

2.2易感性

包括易感基因和后天获得的易感性

2.2.1易感基因比较明确的是表达先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏的基因，是COPD一个致病原因，但这种病在我国还未见报道。某些研究资料表明气道高敏反应性与基因有关，总之基因与COPD的关系，尚待深入研究。

2.2.2出生的低体重这些儿童以后若吸烟，可能是COPD的一个易感因素。

2.2.3儿童时期下呼吸道感染众多调查报告显示成年COPD的发病率与儿童时期下呼吸道感染有关，这些患病的儿童如果将来吸烟，COPD的发病率明显增加，如不吸烟，对COPD发病率无明显影响。

2.2.4气道高敏反应气道高敏反应是COPD的危险因素。

3.临床表现

在COPD的患病过程中，反复急性加重-缓解是本病的特征，患病早期，即使肺功能持续下降，也可无症状，直到中晚期，才出现咳嗽，咳痰、气短等症状为主，咳白色粘液痰，痰量中等，如合并细菌感染，为粘液脓痰。情加重的重要诱因是病毒或细菌感染常病，冬春季发病常见，咯血少见，可痰中带血丝，如咯血较多，应进一步检查，以排除肺癌和支气管扩张；晚期患者气促明显，轻微的活动，都有明显气促表现，如进行性气促，提示肺气肿的存在。2016年GOLD指南指出，咳嗽与咳痰与轻中COPD患者死亡率增加相关[1]。由此可见必须重视对慢性咳嗽、咳痰症状的早期识别，及时对患者进行肺功能检查，明确COPD的诊断，及时合理治疗。COPD可分为二类型，即慢支型和肺气肿型，慢支型又称为紫肿型（bluebloater,BB),因缺氧发绀明显，常合并肺心病，水肿明显；肺气肿型又称红喘型（pinkpuffer，PP),因缺氧相对较轻，发绀不明显，而呼吸困难，气喘较重；大多数患者兼具这二型的特点，临床以某类型的表现为主。2014年GOLD和全球哮喘防治倡议（GINA)科学委员会共同商定并正式提出“哮喘-慢阻肺重叠综合症（ACOS）的名称，2014年报告中只做简要背景摘要，2015年更新版专门设附录以全文形式介绍ACOS，但目前有很多问题有待解决，进行所有哮喘和慢阻肺的临床试验ACOS尽量排除在外，目前对ACOS的诊断标准尚不完全统一，只是专家共识，而不是循证医学证据；ACOS是哮喘和COPD的合并存在，还是慢性气流受阻疾病的一个特殊亚型？在指南中并没提出，有待进一步研究[2]。当前国内外COPD新指南普遍强调COPD肺外效应-全身效应，以低体重、营养不良和骨骼肌功能障碍是公认的肺外效应。此外，指南还特别提出COPD的并存的常见疾病应积极识别；COPD发生心肌梗死、心绞痛、骨质疏松、呼吸道感染、骨折、睡眠障碍、贫血、青光眼、肺癌的危险性增加[3]。

4.新分级方法

COPD病情严重的分级方面，早在2006年版的GOLD指南就取消了2005版的GOLD病情严重程度分级中的“0”级，指出肺功能检测应在吸入足够量支气管扩张剂（如沙丁胺醇40ug）后进行，2016年版的GOLD分级方法无改变(表1）。

表1COPD轻重程度肺功能的分级（FEV1：吸入支气管扩张药后值）

5.诊断

COPD的诊断目前主要根据吸烟，空气污染等危险因素、临床表现、体征及肺功能检查等综合分析，存在不完全可逆气流受阻是诊断COPD的必备条件；诊断COPD的金标准是肺功能检查；少数患者虽无咳嗽、咳痰、呼吸气促等症状，应用支气管扩张剂FEV1/FVC<70%,FEV1≥80%预计值，排除其它疾病，也可诊断为COPD。

6.治疗新进展

COPD治疗目的是缓解症状，预防COPD的进展，提高活动耐受性，改善全身状况，预防和治疗并发症，防治急性加重，降低病死率。

6.1稳定期的治疗

COPD稳定期的治疗策略是围绕治疗目标制定的，短期目标是缓解COPD的症状，提高运动耐力及改善健康状态；长期目标是防止疾病的进展，预防和治疗急性加重，降低死亡率。GOLD2016年更新版围绕预防COPD急性加重的药物治疗提出很多思考，提出COPD治疗需要采取个体化治疗策略（表2）。

表2稳定期COPD患者的推荐治疗

6.1.1戒烟COPD的发病与吸烟密切相关，应劝患者戒烟。戒烟后，患者咳嗽、咳痰、气促有很大程度的好转，对已有肺功能通气受阻的，虽不能完全可逆，但戒烟可以延缓病情的进展，提高生存质量，其效果是客观的。

6.1.2N-乙酰半胱氨酸（NAC）可预防COPD急性加重GOLD2016年版治疗策略-黏液溶解剂中新增一篇广州呼吸疾病研究所郑劲平发表于2014年《柳叶刀·呼吸医学杂志》的文献，结果显示，我国中重度COPD患者长期使用NAC（600ug，2次/天）可预防急性加重，对中度COPD最为明显；GOLD2015年版中收录了5篇中国的临床研究，说明中国COPD逐渐迈入国际舞台。

6.1.3目前不主张COPD单独采用吸入糖皮质激素（ICS),多与长效支气管扩张剂联合应用；由于ICS存在一定不良反应，尤其近几年报道可导致肺炎发生危险，GOLD2016年更新版中引用一篇发表于2014年《新英格兰医学杂志》的文献，也称为WISDOM研究，研究结果显示，重度以上以上稳定期COPD患者分别接受噻托溴铵、沙美特罗盒氟替卡松（1000ug）三联治疗6w后，在12w内逐渐停用氟替卡松，以沙美特罗盒噻托溴铵双重支气管扩张剂做后盾，不会增加中度COPD的发作风险，说明慢阻肺的基石是支气管扩张剂。

6.1.4氧疗氧疗可以提高COPD患者的生存率，长期氧疗指标：（1）PaO2≤55mmHg或动脉血氧饱和度（SaO2）≤88%，有或无高碳酸血症；（2）55mmHg<PaO2<60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。

6.1.5阿奇霉素可预防COPD急性加重，2011年发表于《新英格兰杂志》临床研究显示,在常规治疗基础上加用阿奇霉素，1次/天，维持1年，可以降低COPD急性加重的发生频率，但长期应用存在安全性，需要权衡风险；2014年《美国呼吸与危重病监护杂志》对该研究进行亚组分析，发现阿奇霉素预防COPD急性加重恶效应在老年人、轻度COPD、戒烟者中更为明显，但不能降低目前吸烟患者的急性加重频率，因此在COLD2015年版指南中指出吸烟人群慎使用。

6.1.5外科手术治疗有外科手术适应症的可外科手术治疗，包括肺减容手术和肺移植手术，但二种手术费用昂贵，并发症较多，很难推广。

6.2急性加重期的治疗

COPD急性加重期的定义是指急性起病，患者咳嗽、咳痰、呼吸困难超过日间变化。最主要的原因是感染和大气污染，但有1/3是无明显原因的。

6.2.1常规药物治疗首选支气管扩张剂β2受体激动剂或联用抗胆碱药物；甲基黄嘌呤类药物在COPD加重期的治疗作用尚有争论，可作为二线静脉用药；抗菌药物的使用，应用广谱抗生素。

6.2.2全身糖皮质激素治疗COPD急性加重期，可改善症状、肺功能、减少治疗的失败率，缩短住院时间[1]，现已证实，在COPD急性加重时采用全身糖皮质激素治疗可缩短30天内急性加重再住院率。

7.小结

总之，COPD随着国内外学者的深入研究和新技术手段应用，如基因组学、蛋白质组学、代谢组学等发展，对COPD的病因、发病机制、临床治疗等都有了新的认识，但尚存在一些尚未阐明的问题，如COPD的病因、诊断主要依靠临床表现，缺乏量化指标，COPD相关生物标记物有待发掘。

【参考文献】

[1]GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD,GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Revised2016.

[2]陈亚红,王辰.2015年更新版GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球策略简介[J].中国医学前沿杂志:电子版,2015(2):34-39.

[3]柳涛,蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011年修订版)介绍[J].中华结核和呼吸杂志,2012,36(1):1-12.