后腹腔镜输尿管切开取石术35例报告

后腹腔镜输尿管切开取石术35例报告

叶运廷李敏戴旭辉张红红

叶运廷李敏戴旭辉张红红(广东省五华县人民医院514400)

【摘要】目的探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的临床疗效。方法对35例输尿管上段结石行腹腔镜经腹膜后径路输尿管切开取石术，术中均留置双“J”管。结果手术成功32例，中转开放3例，手术时间60-120min，术中出血量30-50ml。30例随访9个月-3年，无中、远期并发症。结论后腹腔镜输尿管切开取石术微创、安全、有效、值得临床推广应用。

【关键词】输尿管结石腹腔镜输尿管切开取石术

【中图分类号】R61【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）01-0302-02

随着后腹腔镜手术在泌尿外科领域的广泛开展，经后腹腔镜径路腹腔镜输尿管切开取石术成为处理输尿管上段结石的新微创治疗方法。2009年1月～2011年12月，我院采用后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石患者35例，效果良好，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组35例，男9例，女26例，年龄26～65岁，平均年龄42.5岁，均为单侧输尿管上段结石，其中左侧19例，右侧16例，病程9个月～11年，平均3.5年。结石大小1.8cm×1.5cm～2.0cm×2.5cm。21例曾行ESWL治疗失败，所有病例术前均经超声波、尿路平片、静脉肾盂造影逆行尿路造影明确诊断，合并同侧肾脏轻—中度积水32例；重度积水3例。

二、方法

术日晨复查尿路平片，以确定结石位置有无变化。气管内插管全麻，健侧卧位。采用三点置套管针法。首先于腋下线髂嵴上2cm处左2.0cm横切口，血管钳交叉钝性分离各肌层至腰背筋膜，在后腹腔推开一定空间，置入带导管水囊，注入生理盐水300ml～500ml维持5分钟以扩大腹膜后腔，放出注入水后拨除水囊，将10mmTrocar插入腹膜后间隙插入腹膜后间隙，缝合紧缩切口，注入二氧化碳，压力在13mmHg～15mmHg，置入300腹腔镜，分别于腋前线平髂嵴2cm处和腋后线肋缘下分别置入5mm、10mmTrocar。根据术前X线所示结石位置，在腰大肌内侧肾下极的下方找到扩张的输尿管上段，进而找到结石段输尿管。在结石上方纵向切开输尿管壁，沿输尿管壁剥离将结石取出，将6F双“J”管经输尿管切口向远端插入膀胱内及向近端插入肾盂，用5～0Dixon线全层缝合输尿管壁，后腹腔放置引流管，缝合戳口。

结果

本组3例因肾周广泛粘连而致开放手术，其余32例手术取石成功。手术时间60～120分钟，术中出血量30～50ml，住院时间5～8天。术后无1例使用止痛剂，术后1天下床活动，术后2～3天拨出腹膜后引流管，术后1个月拨出双“J”管。

取石成功者32例获随访，随访时间9个月～3年，均无伤口感染和输尿管狭窄、结石复发。30例原患侧肾、输尿管轻至中度积水者明显减轻或消失，2例重度肾积水者稍有减轻。

讨论

输尿管结石占泌尿系结石的33%～54%[1]。结石横径>8mm者，尤其是位于输尿管上段的结石难以自然排出。目前此类结石的治疗方法包括开放手术、ESWL、PCNL和腹腔镜输尿管切开取石术。随着ESWL和腔道碎石技术在尿石症治疗中的应用，改变了传统开放手术的外科治疗方式，在发达国家输尿管结石开放手术仅占0.2%～11.0%[2]。在国内微创治疗方法也已广泛开展，ESWL的成功率为91.5%，而腔内碎石由器械的飞速发展，用于碎石的器械有超声（USL）、液电（EHL）、激光（LL）、气压弹道（PL）等，碎石的成功率达至93.4%[3]，但仍有一部分输尿管结石因病程长致局部输尿管壁炎性性息肉形成，肉芽包裹及输尿管炎性狭窄使ESWL、URL碎石困难或失败，经皮肾镜碎石和后腹腔镜输尿管切开取石是治疗这类结石的微创方法。目前选用哪种手术方法较多争议，选用方法与术者治疗方法掌握的熟练程度和习惯有关。李逊[4]认为采用PCNL处理输尿管上段结石较后腹腔镜技术容易，只有需要同时处理同侧肾或肾上腺疾病时才采用腹腔镜处理。张旭[5]等认为后腹腔镜输尿管切开取石术对较大的输尿管上段结石可作为首选治疗方法。那彦群[6]认为腹腔镜输尿管切开取石术随着技术的熟练则可能逐渐替代开放手术。陈光、高新[7]等认为对输尿管上段结石较大、嵌顿时间较长，行ESWL、URL碎石可能失败者，可考虑行腹腔镜输尿管切开取石术。

鉴于目前对输尿管上段结石治疗方法存在争议，我们在临床工作中对病例选择较为严格，本组病例均为输尿管上段较大结石，结石长径>1.5cm，横径>1.0cm，病程较长，9个月～11年。其中21例曾行1次以上ESWL治疗无效。除3例因广泛粘连改为开放手术外，其余32例均取得良好效果。后腹腔镜输尿管切开取石术具有操作方便、安全、患者痛苦小，术后恢复快，住院时间短的优点。同时由于不经过腹腔，对胃肠功能干扰小，暴露容易，并发症少。是微创治疗输尿管上段结石一个可选择的方法。

参考文献

[1]谢广静，输尿管结石的现代微创治疗，中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）2008，2（2）：60～63.

[2]HecalAK,GoelA,GoelR.Minimallyinvasiveretroperit-Oueoscopicureterolithotmy.Jurol,2003,169(2):480～482.

[3]王启悦，张明，钟戈宁，等，输尿管中下段结石的治疗：首选ESWL，还是URL，中华泌尿外科杂志，1991，12（3），181～183.

[4]李逊，何朝辉，曾国华，等，上尿路结石的现代治疗方法探讨，临床泌尿外科杂志，2004，19（6）:325～327.

[5]张旭，朱庆国，马鑫，等，后腹腔镜输尿管切开取石术26例，临床泌尿外科杂志，2003，18（6）:327～328.

[6]那彦群，腹腔镜手术，见：吴阶平，主编，吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004,2131.

[7]陈光，高新，等.后腹腔镜输尿管切开取石术30例报告.中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2007,1（2）：100～102