心脏瓣膜置换术200例临床体会

心脏瓣膜置换术200例临床体会

朱宏李小丛罗继文刘文任杰何树松杨威

朱宏李小丛罗继文刘文任杰何树松杨威（四川省绵阳市中心医院心胸外科621000）

【中图分类号】R542【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0028-02

【摘要】目的总结人工心脏瓣膜置换术的成功经验。方法回顾性分析200例心脏瓣膜置换术的术前准备,手术技术及术后处理等。结果MVR157例,MVR+TVP12例,AVR9例,AVR+MVR22例(10例同时行TVP)。术后低心排综合征14例,肝素反跳5例,室性心律失常2例,肺不张2例,肾功能不全2例,反复室颤1例,快速房颤1例,顽固性右心衰1例。早期死亡4例,早期病死率为2%。结论加强围手术期管理,提高手术技术及改进心肌保护方法,可明显降低术后并发症及病死率。

【关键词】心脏瓣膜疾病心脏瓣膜人工体外循环手术后并发症

2008年1月～2012年4月我们共施行了心脏人工机械瓣膜置换术200例。现报告如下:

1资料与方法

1.1一般资料本组200例中男92例,女108例,年龄19～63岁,平均38.2岁,病程1日～20年,平均5.6年,术前有心力衰竭史126例,频发心绞痛4例,脑血栓史8例。按NYHA分级,心功能Ⅱ级70例,Ⅲ级108例,Ⅳ级22例。7例为二尖瓣脱垂,主动脉瓣二叶畸形2例,主动脉瓣退行性变5例,其余均为风湿性心脏瓣膜病。心房纤颤168例,心胸比例0.5～0.76,其中>0.6者72例。

1.2手术方式本组病例均经认真术前准备后,在全麻低温(32～34℃)体外循环心脏停跳下施行手术[1]。行二尖瓣替换术(MVR)时阻断升主动脉,灌注心脏停跳液,在行主动脉替换术(AVR)或AVR+MVR时阻断升主动脉,经左右冠状动脉插入特制软管或经冠状静脉窦插管逆行灌注人工肺氧合的血液,灌注压维持在8.0kPa左右,心包腔部放置冰屑或冰水,保持心脏空虚状态下完成手术操作。二尖瓣替换均采用经右房、房间隔联合型切口,同时处理需要行的三尖瓣成形术(TVP),主动脉替换采用主动脉根部斜切口。二尖瓣置换体外循环时间46～150min,主动脉瓣体外循环时间58～160min,主动脉瓣加二尖瓣体外循环时间90～210min。8例二尖瓣采用连续缝合瓣膜法,其余均采用间断褥式缝合法。MVR157例,MVR+TVP12例,AVR9例,AVR+MVR22例(10例同时行TVP)。22例TVP中Kay法成形7例,Devega法成形15例。均使用人工机械瓣膜,共置换18个ATS双叶瓣,其余均置换国产G-KS双叶瓣。二尖瓣以25号及27号为主,仅1例选用29号,主动脉瓣除1例用17号外,余均用19～23号。5例行二尖瓣闭式扩张术后再换瓣,4例巨大左房同时行左房部分切除或折叠术。

2结果

本组术后低心排综合征14例,急性心包填塞1例,室性心律失常2例,肺不张2例,肾功能不全2例,顽固性右心衰1例,2例低心排综合征分别于第3天、第4天死亡,术日死亡2例:左心室破裂与室颤各1例.其余经及时抢救均痊愈出院。无一例因术后抗凝引发的出血及血栓形成等并发症。

3讨论

施行人工心脏瓣膜置换术以治疗严重的瓣膜病在近30多年来已取得了很大的成绩和丰富的经验,挽救了大量心脏瓣膜病患者的生命,但是心脏瓣膜置换术仍存在不少问题,比如术后仍有多种并发症发生,而其中部分瓣膜置换术后早期病死率为1.5%～6.5%[2]。本组死亡4例,占2%。朱家麟等[3]报道危重心脏瓣膜病手术并发症及病死率较高。故应对此类病人进行较充分的术前准备以改善心功能及全身重要脏器功能,增强患者对手术的耐受力。

对停机后有严重低心排综合征的病人,应及时再次体外转流,以减轻心肌损伤。对各类病人特别是心功能很差的病人应予适量白蛋白以减少心肌水肿。二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜病变主要是风湿性病变引起。主动脉瓣病变采用人工瓣膜置换术,整形很少奏效,但对二尖瓣病变的处理仍有不同的意见。部分作者认为[4]如瓣膜条件好,有食管超声检查作后盾,应先选择瓣膜交界分离及(或)瓣膜整形术;有的则认为[5]如主动脉瓣及二尖瓣同时出现病变应果断采用双瓣膜置换术。我们同意后者的观点,因为MVR手术规范,效果确切,且二尖瓣交界分离及(或)瓣膜整形术均有近、远期失效而有再次手术的可能。肺动脉高压和右心室高压均引起右心室扩张,使三尖瓣不能闭合。因此纠治三尖瓣关闭不全,对瓣膜置换术后早、晚期心功能恢复有明显影响。笔者对后瓣及隔瓣交界反流为主的患者选用Kay法成型术,对前瓣和后瓣附着环扩大所至三尖瓣关闭不全采用Devaga瓣环成型术,主张对少数器质性病变才考虑行三尖瓣替换术[6]。本组病例术后并发症较多,除低心排综合征外,尚有其他脏器功能损害,使术后处理成为救治的又一难点。患者术前多伴有左心衰竭或全心衰竭,有较重的肺间质水肿,术后可进一步加重,故术中应注意对肺的保护。我们主张对心脏瓣膜置换术的病人均应用膜肺,术后适时呼吸机辅助,并适当应用呼吸末正压(PEEP),控制好液体入量,适当应用血管活性药物,加强呼吸道管理等。术后妥善抗凝治疗很重要。目前国内很多医院仍采用PTR1.5～2的抗凝标准作为换瓣术后抗凝治疗监测指标,但因抗凝出现的血栓形成及出血的并发症仍有发生。2000年来我院采用国际标准化比率(INR)作为抗凝监测指标后,因其可以消除试剂敏感度不同给测定结果带来的偏差,且INR2～3的低强度抗凝标准没有增加血栓栓塞发生率,又可使出血发生率明显降低[7],因此近两年来无术后因为抗凝引发的并发症病例发生。

我院心脏外科开展CPB已经20余年，早期手术死亡率很高，近五年以来，随着技术与经验的不断提高，手术死亡率明显下降，主要得力于以下几个方面：

(1)加强心脏患者的术前评估：认真选择适合本院的手术病员；强调的主要内容有：心脏彩超对心脏功能的预测值EF50%，FS25%以上。年龄在45岁以上者尤为严格。心胸比控制在0.72以内，年龄控制在65岁以内；术前准备主要包括：强心利尿，极化液，增强心肌功能的药物等。

(2)手术设备的更换、改进与提高。

A．体外循环机采用美国生产的。机器性能稳定，输出精确，操作方便实用。

B．超滤器的应用。术中的超滤则可以使术前CPB的预充液和冰水等提前过滤，减轻心脏与机体的水肿，使呼吸衰竭的发生率降低。

C．膜肺的普遍应用。使氧合合理以及红细胞破坏降低。

(3)心肌保护方式的改进。停用了冷晶体停搏液，采用冷血与温血灌注相结合的方式，大大提高了心肌的保护，使术后低心排、心律失常等并发症的发生率明显减少，降低了死亡率。

(4)手术缝线的改进。

(5)间断缝合人工瓣膜。使瓣周漏基本消除。

(6)手术组人员，麻醉师，转机师，洗手护士，术后监护人员之间的默契配合，以及对CPB认识的共同理解，使术中、术后的处理更趋合理与平衡，减少了并发症的发生。

参考文献

[1]林辉,何巍,彭青云,等.心脏不停跳心内直视手术的临床研究(附1106例报告)[J].中华心胸血管外科杂志,2001,17(3):129-131.

[2]马量,叶丁生,倪一鸣,等.心瓣膜置换术1407例临床分析[J].中国胸心血管外科杂志,2002,9(1):54-55.

[3]朱家麟.关于危重心脏瓣膜病标准的探讨[J].中华外科杂志,1994,32(6):323-324.

[4]张宝仁.风湿性二尖瓣病变修复成形术的进展与存在问题[J].中华心胸血管外科杂志,1999,15(2):65-67.

[5]刘维永.心脏瓣膜外科的现状与发展趋势[J].中国胸心血管外科杂志,1999,(2):65-66.

[6]房毓庆,郝家骅,张宝仁,等.风湿性三尖瓣器质性病变的外科治疗[J].中国胸心血管外科杂志,2001,8(4):263-264.

[7]李保军,朱家麟.机械瓣置换术后抗凝治疗的监测[J].中华心胸血管外科杂志,2001,(5):257-258.