联合应用ARB和ACEI对充血性心力衰竭患者血小板聚集率的影响

联合应用ARB和ACEI对充血性心力衰竭患者血小板聚集率的影响

王丽娟陈玉荣

联合应用ARB和ACEI对充血性心力衰竭患者

血小板聚集率的影响

王丽娟陈玉荣（哈尔滨市第四医院黑龙江哈尔滨150026）

【中图分类号】R541.6+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2008)19-0007-02

【摘要】目的：探讨联合应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对慢性充血性心力衰竭(CHF)患者血小板聚集率(PAgT)的影响。方法：选入90例有不同程度CHF患者分为三组，A组为合用缬沙坦和苯那普利,每天口服缬沙坦80mg,苯那普利10mg;B组为ARB(缬沙坦),每天口服80mg;C组为ACEI(苯那普利),每天口服10mg。三组均不限制使用抗心力衰竭药物。治疗前、治疗第56天各采静脉血1次，测定血小板聚集率(PAgT)。结果：A，B和C三组自身比较治疗后较用药前PAgT(P<0.01)水平均显著降低；A组和B组之间、A组和C组之间及B组和C组之间均有显著性差异(P<0.01)。结论：ARB(缬沙坦)和ACEI(苯那普利)可改善PAgT，并且二者联合治疗CHF有协同作用，是治疗CHF合理的联合用药方案。

【关键词】缬沙坦苯那普利心力衰竭血小板聚集率

已知CHF患者存在高凝状态,并促发一系列严重的并发症。目前国内外少数实验显示：ACEI和ARB均可以通过对血小板聚集的影响改善CHF患者的高凝状态，但两者之间对PAgT的净化效应是否相同说法不一，而联合应用两者治疗CHF对PAgT的改善是否优于单用ACEI和ARB?目前,国内在这方面尚未有报道,本课题旨在通过对CHF患者PAgT指标进行检测,比较ACEI联合ARB与分别单用ACEI和ARB对PAgT指标的作用,为CHF的治疗作进一步的探讨。

1对象与方法

1.1对象研究对象为2005年10月至2006年3月哈医大一院及市四院心血管内科和老年病房的门诊和住院病人。各种原因（高血压、冠心病、扩张性心肌病及老年性心脏病等）引起的CHF患者共入选90例,平均年龄75.26±8.54岁,男78例,女12例,并按纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）心功能分级标准分级为Ⅱ～Ⅳ级,近期未用过ACEI和ARB,未用过抗凝及溶栓药。下列情况除外：①肥厚性心肌病。②未修补的瓣膜性心脏病。③完全性房室传导阻滞及严重室性心律失常。④慢性肝肾疾病。⑤新近(3月内)发生的心肌梗死。⑥高钾血症。⑦严重肺部疾病。

1.2方法将此90例患者采用随机分配方法，将其分为三组,每组30例,各组年龄、性别、基础心脏病构成、治疗前的血压、

心率均无显著差异。A组为合用ARB（缬沙坦）和ACEI（苯那普利），每天口服缬沙坦80mg,苯那普利10mg,B组为ARB(缬沙坦),每天口服80mg；C组为ACEI(苯那普利)，每天口服10mg；均为每日一次,连续服药八周。三组均同样不限制使用强心剂（如洋地黄）、利尿剂、硝酸酯类等控制心力衰竭药物。

1.3本采集及测量入院(或门诊)当天治疗前、第56天各检血液一次测定PAgT。PAgT测定采用比浊法,北京普利生公司出品的CBY-NJ2型全自动血小板聚集仪,按常规方法分离富含血小板血浆，测定按仪器的程序要求进行，诱导剂为ADP(Sigma),终浓度为0.5μm，测定指标为血小板最大聚集率(AGGm)。

1.4统计学处理定所有指标均用X±S表示，采用SPSS10.0软件进行统计。组间比较用方差分析;自身前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

A,B,C三组自身比较治疗后PAgT均有显著降低(P<0.01):A组t=969.14,P<0.01；B组t=33.23,P<0.01；C组t=70.34,P<0.01。组间比较：A,B两组之间、A,C两组之间、B,C两组之间均有显著性差异(P<0.01)（如表）。

2.3.副作用:治疗期间C组出现严重咳嗽4例(13.33%),一周后退出C组，改为B组,应用ARB,咳嗽消失；C组重新选择病例。有3例(10.00%)出现轻度干咳,3例(10.00%)出现一过性头痛或头晕,但均能耐受,未予特殊处理。

3讨论

PAgT主要反映血小板的聚集功能。研究已发现血小板表面具有丰富的AngⅡ，有强烈的刺激血小板聚集和释放作用，此外AngⅡ还促进氧自由基生成，增加对NO清除和诱使组织因子表达[1]。CHF时RAS过度激活，血浆中AngⅡ水平明显增高，从而造成PAgT水平升高。从本研究中还显示:A,B,C三组自身比较治疗后PAgT均有显著降低(P<0.01),提示ACEI或ARB均可改善CHF患者PAgT;这是因为ACEI制剂能抑制ACE，使AngⅡ生成减少，从而抑制PAgT水平。

本实验中还发现B组PAgT指标与C组比较有显著性差异(P<0.01)。说明ARB疗效优于ACEI。这是因为：AngⅡ的形成有传统途径和旁路系统。心脏内仅20%AngⅡ通过ACE途径，约80%通过旁路系统，包括糜酶、肾促胰酶和肽链内切酶，其中心

脏糜酶催化活性较ACE高20倍不被ACEI抑制，不降解BK，而CHF短期ACEI的应用使AngⅡ水平下降，在病理情况下或长期应用ACEI时，AngⅡ的作用仍能保持，而长期使用ACEI常伴有后期反射性AngⅡ升高，使血浆AngⅡ回到治疗前水平，醛固酮(ALD)也再度恢复到治疗前水平甚至更高，并与疗效成反比。ARB全面抑制循环和心肌组织ALD合成酶基因(cyp11B2)mRNA的表达,使ALD合成减少,后者是促进胶原合成的刺激因子,并且会出现ACEI的ALD“逃逸”现象[2]。由于ARB在受体水平选择性拮抗循环和局部组织中的AngⅡ1型（AT1）受体，对非途径产生的AngⅡ同样起作用，因此能更全面阻断各途径产生的所有AngⅡ的不良作用。

本研究对90例轻、中、重度CHF患者,单用及联合应用苯那普利与缬沙坦治疗八周比较,A组（联合应用组）对CHF患者血

浆PAgT水平的改善比单用组有显著性差异(P<0.01),提示两药合用效果显著。治疗过程中仅见少数患者出现干咳和一过性头晕、头疼，且均可耐受，提示两药合用耐受性好。联合应用ACEI和ARB治疗CHF比单独应用ACEI或ARB有更强的心血管作用，疗效更好，副作用少，这是因为：联用ARB可克服ACEI治疗时ALD，AngⅡ等的逃逸现象和不能阻断旁路系统的不足，提供RAS更完全的阻断，在更大程度上减少AngⅡ以及其介导的一系列生物效应。现在看来ACEI和ARB均能阻断RAS的不利影响,治疗机制不尽相同,ACEI与ARB联用可产生协同作用。本试验联合应用ACEI和ARB治疗过程中未发现低血压现象，治疗期间连续监测血钾、血肌酐水平变化无统计学意义，对肾功能及血钾

无明显不良影响，说明联合应用苯那普利与缬沙坦治疗CHF有协同作用且无明显不良反应。ARB联合ACEI、利尿剂、洋地黄、硝酸酯等控制CHF的药物是治疗CHF的一种合理用药。尤其适用于不能耐受β-受体阻滞剂的患者。

参考文献

[1].BrownNJ,VaughanDE.Prothromboticeffectsofangiotensin[J].AmInternMed,2000,45(3):419-429.

[2].李淑梅，吴平生，郭志刚，等。血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体Ⅰ拮抗剂对组织醛固酮逃逸现象的研究，中华心血管杂志，2001；29（6）：549-552。