维持性血液透析患者双前臂动静脉内瘘并重度肺动脉高压一例及文献复习

维持性血液透析患者双前臂动静脉内瘘并重度肺动脉高压一例及文献复习

勾艳丽

勾艳丽

河北省保定市第三人民医院肾内科071000

【摘要】目的探讨双侧前臂动静脉内瘘并重度肺动脉高压的临床表现、诊断及治疗手段。方法对1例双侧前臂动静脉内瘘并重度肺动脉高压患者的临床表现、诊断及治疗进行分析并复习相关文献。结果患者有典型双侧前臂动静脉内瘘的体征、影像表现，同时行心脏超声发现合并有重度肺动脉高压、心脏增大、瓣膜返流。结论维持性血液透析患者的PAH的形成与人工内瘘有关，双侧内瘘导致重度肺动脉高压。PAH一旦形成，治疗效果差，预后差。

【关键词】维持性血液透析；双侧前臂动静脉内瘘；重度肺动脉高压

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）13-0386-01

人工动静脉内瘘成形术是维持性血液透析（maintenancehemodialysisMHD）患者建立血管通路最常见的方法。往往选择患者一侧前臂头静脉与桡动脉吻合形成人工动静脉短路.人工内瘘建立后造成明显的左向右分流，心输出量增加超过了肺循环调节能力，逐渐形成肺动脉高压。临床双侧动静脉内瘘少见。我院维持性血液透析患者中一例病人因气短查心脏超声提示重度肺动脉高压，同时发现其存在双侧前臂动静脉内瘘。本文给予报道并复相关文献以期能早发现、早防治。

1病例资料

患者申某，男性，67岁，患者诊断糖尿病约20余年，诊断糖尿病肾病，肾功能衰竭CKD5期，维持性血液透析5年。患者反复出现气短，无咳痰，夜间强迫半卧位休息，活动耐力严重降低，患者左臂行人工内瘘，为HD通路，查体右前臂亦可触及震颤，可闻及血管杂音。故查前臂动静脉超声：右侧桡动脉管径粗细不均，并可见多数强回声斑块，较宽内径0.34cm，较细处内径0.1cm，CDFI及PW：局部血流呈五彩镶嵌色，血流速度明显增快，最大峰速600m/s，其近心端峰速约104m/s，远端血流颜色暗淡，伴行静脉显示不清。超声诊断：桡动脉硬化改变伴多发斑块形成，桡动脉远端异常改变，动静脉瘘形成。心脏超声，右室流出道33mm,左房内径47mm,,右房内径42mm,右室内径30mm，室间隔厚度12mm，肺动脉主干内径27mm,彩色血流及多普勒显示：收缩期三尖瓣可见中等量返流信号，峰速约5m/s，TI法估测肺动脉收缩压115mmHg。左房、右心增大，左室壁增厚，三尖瓣关闭不全（中度）二尖瓣关闭不全（轻度）肺动脉高压（重度）肺动脉关闭不全（轻度）左室舒张功能减低，心包积液。

2讨论

肺动脉高压（pulmonaryhypertension,PH）为维持性血液透析患者常见并发症，长期显著的PH可引起毛细血管及右心室病理改变，预后不良［1］。

沈洋等研究HD患者PH的发生率为26.7%。与国外研究结果类似。MHD患者心血管疾病发生率为57.5%［2］，是健康人群的10-20倍。PH为终末期肾脏病(ESRD)患者死亡中的独立预测因子，故MHD患者并发PH的早期诊断及早期预防有重大意义［3］。有研究称动静脉内瘘使心输出量增加10%--18%［4］，心输出量的长期增加超出肺循环的调节能力，最终引起肺循环解剖和功能上的改变［5］。长期肺循环血流动力学改变，可使肺血管硬化管腔变窄，从而加重PH，而PH的加重可进一步引起右心器质性改变，导致右心功能降低。对动静脉内瘘等血管通路方式有问题的患者可行手术纠正或选择其他血管通路，对改善MHD患者的预后有重要意义［6］。本例患者之所以出现双侧动静脉内瘘为患者HD初期，采取右前臂动静脉盲穿建立透析通路而形成动静脉短路，左前臂内瘘为头静脉与桡动脉手术吻合形式人工内瘘。患者双侧内瘘，造成更为明显的左向右分流，导致心输出量增加，随时间延长，引起重度肺动脉高压。该患者右侧内瘘行手术纠正及口服钙拮抗剂、左卡尼汀等药物，气短有所改善，肺动脉收缩压下降至85mmHg。

肺动脉压与透析龄、内瘘直径、血流量正相关。故对尿毒症经动-静脉内瘘血管通路进行HD的患者,应定期行多普勒超声心动图检查以估测肺动脉收缩压。和其他类型PH相比，HD患者并发的PH具有特殊性，早期诊断和早期干预是改善尿毒症相关肺动脉高压预后的重要措施［7］。

参考文献：

［1］李胜开，张训保，尹忠诚，等。维持性血液透析患者心血管疾病调查及其危险因素［J］。中国组织工程研究与临床康复，2009，13（5）：935-938。

［2］杨桂鲜，吴艳波，王晞，等。维持性血液透析患者微炎症与心血管事件关系研究［J］实用医学杂志，2012，28(2)：251-253。

［3］李占园。维持性血液透析患者肺动脉高压的发生及相关因素［J］中国医师进修杂志，2012,35（7）:5-7。

［4］黎磊石，刘志红。中国肾脏病学［M］北京：人民军医出版社，2008:1469。

［5］肖伟，黄伟民，田亚非等。长期维持性血液透析患者并发肺动脉高压的临床研究分析［J］中国现代医生，2013，51(18):39-41。

［6］侯杏娜，徐延琴。维持性血液透析患者生活质量与社会支持的相关性研究［J］解放军医药杂志，2011,23（6）：85-87。

［7］孟娟，王志刚。血液透析患并发肺动脉高压［J］肾脏病与透析肾移植杂志，2007,16（6）:567。