快速康复外科理念在剖宫产术后的应用

快速康复外科理念在剖宫产术后的应用

陈晓青詹远（通讯作者）

南京医科大学第一附属医院江苏南京210036

剖宫产手术是一种解决阴道分娩困难或者胎儿紧急情况下的快速分娩，是保障母婴安全的常用手术方法［1-2］。现今，世界范围内普遍出现剖宫产率不断上升的现象，按照世界卫生组织的建议，剖宫产率不应超过15％。对于母婴来讲，剖宫产率在5％-10％的情况下结局是最好的[3]。目前，国内城市医院剖宫产率约为50％，少数城市已超过80％[4]。世界卫生组织一份调查报告显示，中国剖宫产率高达46．2％，是世卫组织推荐上限的3倍以上，并且尴尬的成为“世界第一”[5]。面对如此之高的剖宫产率，如何促进产妇术后尽快康复，减少并发症的发生，缩短住院时间则是护理人员临床探讨的重要课题。快速康复外科（FastTrackSurgery，FTS）最早由丹麦医生Kehlet在2001年提出，其概念是指在术前、术中及术后应用各种已得到证实的有效的方法减少手术应激及并发症，加速患者术后康复[6-9]。现我们将快速康复理念应用于剖宫产术后，取得了满意效果，现报告如下。

将快速康复外科理念应用于剖宫产术后，进行一系列护理干预。①术后饮水干预：满足下列条件，即可协助产妇饮水（满足前两条，后两条满足一条即可）产妇口唇干燥，有饮水需求；术后回室1h，各类麻醉手术后已清醒，无麻醉并发症和麻药不适者；听诊肠鸣音恢复（可以试探用吸管让产妇喝水5-10ml后，听诊到肠鸣音，即可确认肠蠕动恢复）；产妇主诉肛门排气。方法：评估产妇是否有抬头指征：指导产妇自行抬头，观察其颈部肌肉抬举力，观察是否有特殊不适；托起产妇头部，协助安置枕头（全麻手术患者，暂不垫枕头）；将术前备好的半杯冷开水加入少许开水（总量为10-20ml），护士用汤勺取少许在手背试温以防烫伤；嘱产妇头偏向一侧，缓慢用吸管喝水5-10ml，观察产妇有无呛咳；听诊肠鸣音恢复，产妇无恶心、呕吐等不适，即可正常饮水（每次饮水量控制在200ml±）；如听诊肠鸣音未恢复，暂不予进水，间隔10-15分钟，再用吸管喝水5-10ml。②排尿干预：剖宫产术后6-24h即可拔除尿管。心脏病、高血压、疤痕子宫等延迟至24-48h或遵医嘱拔除。进行肌力评估后鼓励并协助产妇如厕，以预防体位性低血压。③活动干预：剖宫产术后在完善的镇痛措施下，指导产妇进行双下肢主、被动运动，10次/1-2h，6h后鼓励定时翻身，避免盆腔过度淤血，促进肠道功能的早期恢复。拔除尿管后，鼓励每日下床活动7-8次，可有效预防术后相关并发症。责任护士每日指导产后康复操内容，并评估执行情况。④进食干预：回室后6h内，可参考术后首次协助饮水流程。择期手术的产妇6h后即可进食半流如蛋花汤、稀米粥、烂面条，少量多餐，促进肠蠕动早日恢复。待肠道功能恢复后开始进食普食。⑤母乳喂养、泌乳：鲁菊红等[10]报道，剖宫产后纯母乳喂养率明显低于自然分娩纯母乳喂养率，这与手术的顾虑、麻醉、术中出血、术后切口疼痛和限制进食等有关。王炳顺等[11]报道，剖宫产术后产妇哺乳延迟，乳量减少，纯母乳喂养率低于阴道分娩产妇，这可能与剖宫产产妇产后催乳素分泌减少有关。剖宫产术对母乳喂养的影响因素还包括剖宫产术后的体位限制、疼痛、产妇认为药物可通过乳汁影响新生儿及心理因素等，从而使产妇对母乳喂养产生畏难情绪，甚至失去信心[12]。术前、术后加强母乳喂养知识的宣教，告知母乳喂养的优点，树立产妇母乳喂养的信心。术后母婴同室，协助新生儿早接触、早吸吮，激发产妇身体潜能，促进产妇情绪、生理等因素向产后的迅速转变，引导产妇迅速而平稳完成角色转变，配合快速康复护理措施的顺利实施。利用面部表情测量图等方法，评估产妇疼痛情况，提供完善的术后镇痛治疗。科室禁止产妇及家属自带奶粉，每日责任护士评估产妇乳房是否肿胀、泌乳情况，加强巡视，对母乳喂养过程中遇到的问题耐心解答，并加强饮食指导，适时发现、解决术后影响母乳喂养自我效能的因素。对符合医学指针，需要添加葡萄糖水或奶粉时，由责任护士统一进行喂哺。科室引进了吸乳器，术后配合早期使用，无乳汁或乳汁分泌少者，新生儿吸吮后再使用医院级吸乳器，可有效促进泌乳；乳汁分泌多者，及时使用吸奶器吸出多余乳汁，避免引起奶涨。医用级吸乳器引入临床后，有效地促进了乳汁分泌及奶涨的发生率，也减少了护士在解决产妇如何保持泌乳通畅问题上所花费的时间。

快速康复理念作为一种新兴的外科理念，已在各个学科领域得以发展。它由快速通道麻醉、最佳镇痛技术、微创技术以及有效的护理配合与管理等组成[13]，是传统外科学的重要补充与完善。越来越多的学者认识到快速康复护理理念在众多学科的临床应用中均彰显其优越性和科学性。研究表明，手术治疗的患者其术后康复水平不仅取决于手术过程，更应注重围术期机体因病理生理改变而引起的应激反应，以及延迟术后恢复的危险因素的有效控制[14]。运用快速康复护理理念对手术患者术前、术中以及术后应用各项已证实的有效方法和有效措施进行护理，发挥协同作用，进而加速患者的康复。

快速康复理念认为，早期恢复经口进食可以减少腹部手术后的并发症，缩短住院日，而不应以肠鸣音的恢复作为术后肠麻痹恢复和开始进食的标志。早期进食的观察组并未出现腹胀、腹痛等情况，肛门排气时间反而提前，说明早期进食是安全的；同时，早期进食可以减少输液量，帮助产妇恢复体力，亦有助于乳汁的分泌，配合医院级吸乳器的使用，提高了母乳喂养率，泌乳量也显著高于对照组；初乳中含有丰富的免疫球蛋白，能够增强新生儿的免疫功能，促进其健康成长，对有效预防成年性疾病具有长远意义。观察组留置镇痛泵24ｈ可缓解切口疼痛，为产妇的体力恢复和早期运动创造了有利的条件。适量的运动可以促进子宫的复旧，加速恶露的排出，减少了宫腔感染的机会。减少留置导尿管的时间是控制泌尿系感染的关键，尽早拔除导尿管，减少了产妇泌尿系的感染机率。

快速康复理念与传统的护理理念不同，更加科学地综合运用了各种对改善预后以及促进术后康复进展有效且高效的方法与手段，在临床护理工作中具有很大优势。研究证明，快速康复理念应用于剖宫产术后安全有效，明显改善了产妇预后，加快康复进程，能够充分发挥其价值，值得在护理工作中推广。

参考文献：

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[2]马丽，李金朋，张燕，等.十年剖宫产指征和剖宫产率变化的临床评价[J].中国误诊学杂志，2009，9（19）：4578.

[3]AlthadeF，BelizanJ．Caesareansectiontheparadox[J]．Lancet，2006，368：1472．

[4]肖芙姣，王丽娟．孕期系统管理降低剖宫产率[J]．生殖医学杂志，2003，12（1）：32-33．

[5]项丹平．中国剖宫产率“世界第一"的窘况不能再继续[N]．中国妇女报，2010-10-25（BOI）．

[6]江志伟，李宁，黎介寿．快速康复外科的概念及临床意义[J]．实用外科杂志，2007，27（2）：131．

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[8]王国秀，徐晓霞，林娟．临床护理路径在胃癌外科快速康复流程中的应用[J]．护理学杂志，2009，24（12）：26—28．

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[10]鲁菊红，于小莉．剖宫产对纯母乳喂养的影响[J]．宁夏医学杂志，2004，26（9）：583．

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[12]杨倩．持续母乳喂养指导对剖宫产术后喂养情况的影响[J]．护理实践与研究，2010，7（2）：19-20．

[13]江志伟，李宁，黎介寿．快速康复外科的概念及临床意义，中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133．

[14]罗凝香，彭利芬，严凤娇．快速康复外科在结直肠癌限期手术中的应用．中华现代护理杂志，2010，16（9）：1038-1040．