34例指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损的观察与分析

34例指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损的观察与分析

肖望苏丽云李燕霞黄国琼陈转南陈碧娥

肖望苏丽云李燕霞黄国琼陈转南陈碧娥

（东莞市太平人民医院手足外科广东东莞523900）

【摘要】目的探讨指端缺损患者采用指动脉逆行岛状皮瓣进行修复的疗效和护理方法。方法观察34例指端缺损患者，共有40指进行指动脉逆行岛状皮瓣修复的皮瓣成活情况，分析围手术期护理方法。结果经过围手术期护理，32例38指的皮瓣均顺利成活，其中含2例有3指的皮瓣出现水泡，均对症处理后获得治愈，另2例的2指出现皮瓣皮肤坏死，二期经游离植皮术获愈，成活率达94.1%。结论采用指动脉逆行岛皮瓣对缺损指端进行修复，制定最佳的护理方案，配合良好的围手术期护理，有效预防血管危象的发生，取得较满意的效果，值得临床推广应用。

【关键词】指端缺损指动脉逆行岛状皮瓣护理

【中图分类号】R658.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）04-0104-02

指端缺损是手外科较为常见的外伤，其常常合并有肌腱、指骨外露，以往的手术方式主要包括单纯游离皮瓣、邻指皮瓣、腹部皮瓣等，前者通常成活率较低，而后两者需二次手术断蒂且长时间强迫体位，常使患者感觉极为不舒适，而且术后皮瓣臃肿而影响美观[1]。指动脉逆行岛状皮瓣修复术是修复指端缺损较为理想的方法之一，不仅可以有效缩短治疗时间，而且可以减轻患者的痛苦。笔者于2011年3月至2013年6月期间，以指动脉逆行岛状皮瓣修复34例40指的指端缺损患者，因配合良好的围手术期观察和护理，皮瓣成活率达94.1％，取得较满意的效果。现回顾性分析如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组34例40指，其中男25例，有30指，女9例，有10指。年龄16～61岁，平均年龄34.2岁。伤因：电锯等切割伤26例，挤压撕脱伤6例，烧伤2例。指别：食指11例，中指21例，环指8例。皮肤软组织缺损部位：均在中、末节中远段以远的腹侧。皮瓣面积最大3.5cm×3.0cm，最小1.5cm×1.0cm。急诊手术28指，择期手术11指。

1.2治疗结果

本组34例指端缺损患者，共有40指进行指动脉逆行岛状皮瓣修复，一期修复32例，其中有38指，皮瓣皮肤坏死后二期修复2例，其中有2指，均经过围手术期的观察和护理。32例38指的皮瓣均顺利成活，其中含2例有3指的皮瓣出现水泡，均对症处理后获得治愈，另2例的2指出现皮瓣皮肤坏死，二期经游离植皮术获愈，成活率达94.1%。

2护理

2.1术前护理

(1)心理护理；心理护理在手外科护理中占重要地位，对于突如其来的外伤，患者常有不同程度的恐惧、悲观、焦虑等心理变化，还表现出对手术效果的怀疑，对经济费用、手术成功与否、术后功能恢复的程度等担忧。这些不良心理因素会引起术中、术后血管痉挛，引发血管危象，致使手术失败。因此，在患者入院后护理人员应主动与其交流，建立良好的护患关系，了解其心理活动，尽量满足其心理需要，同时说明皮瓣修复的成功率和注意事项，本着高度的同情心去关心、安慰患者，以减轻患者紧张情绪，也消除其恐惧、悲观心理，鼓励患者面对现实，建立战胜疾病的信心，使其积极主动配合治疗与护理，严防血管危象的发生。(2)患者入院后进行全面评估，包括患者的基本资料、全身健康状况、植皮区域的皮肤状况和血液供应情况以及患者的心理状况等。根据评估结果，提出问题，分析并寻找最为可靠且适合的护理方式应用于患者的护理工作中[2]。按护理常规做好手术前的准备工作。

2.2一般护理

(1)病房环境：术后将患者安置于清洁安静、空气流通的病房内，病房应严格消毒，保持床单干燥整洁；限制探视，防止交叉感染；室内温度保持在25℃左右，用60～100W烤灯距患指30～40cm上持续照射7～10天，使局部温度保持恒定[3]；注意避免温度过高而灼伤皮肤；也应注意防寒，因寒冷刺激可使皮瓣的血管发生痉挛，导致栓塞和移植皮瓣坏死。(2)禁烟：患者及家属严格禁烟，因香烟中的尼古丁等物质既能引起血管痉挛，还容易损害血管内皮细胞，使血小板粘附聚集而形成血栓，易造成吻合血管栓塞。(3)卧位：训练患者床上大小便，从而保证术后的绝对卧床，嘱患者绝对卧床7～10d，患者取平卧位，抬高患肢15～25cm，使之略高于心脏水平，患肢制动；禁止患侧卧位，以免影响静脉回流；加强夜间巡护，以防患者入睡后不自主地将患指移离灯烤区，影响皮瓣成活。(4)用药观察：按医嘱给予抗感染、抗痉挛、抗凝及镇静止痛等治疗，注意观察药物不良反应；尤其要耐心倾听患者疼痛主诉，客观评估疼痛程度，必要时予肌注曲马多注射液或塞来昔布胶囊口服等，以达到减轻局部疼痛的目的。(5)健康宣教：加强患者的自我保护意识，不能饮用咖啡、茶水等含有咖啡因的液体，以免引起血管收缩；告知患者及其家属保持情绪稳定，防止激动、愤怒、忧虑，以免导致血管痉挛；鼓励患者饮食清淡，进食高蛋白、富含维生素的食物，保持大便通畅；防止冷空气直接吹到患者身上，以防血管痉挛的发生。

2.3皮瓣观察

皮瓣血管危象观察指皮瓣颜色、温度、张力、毛细血管充盈情况，术后3d内每30min观察记录1次，术后3～5d每2h观察记录1次，术后5d以后每4h观察记录1次直至皮瓣成活。(1)观察皮瓣颜色：皮瓣的正常皮肤颜色红润，与健侧皮肤一致。观察皮瓣色泽的变化时要将烤灯偏离或关掉，在自然光线下观察，皮瓣的观察窗上不要涂碘伏等消毒剂。皮瓣颜色苍白表示动脉供血不足，皮瓣颜色变紫说明静脉回流障碍。(2)观察皮瓣的温度：正常皮瓣温度应在33～35℃，与健侧相比温度差小于2℃。手术结束时，移植的皮瓣温度一般较低，通常在2～3h内恢复，移植组织与健侧组织的皮温突然相差大于3℃，大多是动脉血供受阻；皮肤温度相差逐渐增大，一般24～48h后皮温相差大于3℃者，大多为静脉回流不畅，均应报告医生并进行及时处理。本组2例2指逐渐出现皮肤紫黑，最终皮瓣皮肤坏死，因仅皮肤坏死，基底组织血运好，经游离植皮术后获愈。(3)观察肿胀程度：术后皮瓣均有轻微肿胀，术后48h达高峰，以后逐渐减退，动脉供血不足时，组织干瘪；静脉回流受阻时，组织肿胀明显。本组有2例3指术后皮瓣出现青紫及张力性水泡，经间断拆线减张处理后症状改善，2周后获得皮瓣成活；(4)毛细血管充盈反应：正常时，指压皮肤，皮肤毛细血管排空，放开后在数秒钟内恢复充盈。动脉血供受阻，回流不明显；静脉回流不畅时，回流早期增快，后期减慢，动静脉同时阻塞时，因毛细血管内残留瘀血，仍有回流现象，但充盈速度缓慢。

2.4早期功能锻炼

术后早期指导患者进行合理的功能锻炼，是重建患指功能康复的关键。术后l0d左右血循环稳定后即指导患者进行早期功能锻炼，患者指仍制动，可活动其他正常指关节、掌指关节、腕关节，由远端向近端按摩或揉捏，以消除肿胀，预防减少粘连。2周后对患指行关节被动伸屈活动，幅度逐渐增大，次数逐渐增多，之后逐步开始主动屈伸，指导患者作捏、抓、握等功能练习，术后3周开始行抗阻力训练，并逐步加大，并逐步过渡到用钥匙开锁、扣纽扣等[4]。本组病例经上述锻炼后各患指运动功能恢复良好。

3讨论

因切割伤、挤压伤、撕脱伤等外伤引起的指端皮肤缺损而行指动脉逆行岛状皮瓣修复术，围手术期严密观察和护理是提高皮瓣成活率的重要保证，其中预防血管危象的发生是维持皮瓣生机的护理关键[5]。血管危象是皮瓣移植术后较为常见的并发症，如不能及时发现并进行恰当的处理，可导致皮瓣坏死。为减少血管危象的发生，除患者的具体条件、医生的手术技术外，及时有效的护理也是抢救部分皮瓣成活的关键。因此，护士要具备客观观察血运的能力和慎独精神，这在皮瓣的护理中起着非常重要的作用。

本组34例（40指）指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损患者中，有32例38指的皮瓣均顺利成活，其中含2例3指皮瓣出现水泡，均对症处理后获得治愈，另2例2指出现部分皮瓣坏死，其皮瓣坏死原因分析如下：一方面，夜间受到迷走神经张力增高的影响，小血管更容易发生痉挛，另一方面，患者在入睡之后不自主的体位改变也可能牵拉皮瓣血管而对血运造成影响，最终导致皮瓣血管部分栓塞、血运不足而出现皮瓣皮肤坏死，最终二期行游离植皮术而获愈。

笔者凭着多年临床护理经验，结合实际，在充分尊重患者及家属的前提下制定并围绕最佳护理方案，以预防血管危象，提高皮瓣成活率为实施目标，对34例指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损患者的实施严密的围手术期观察与护理，正确把握皮瓣血运观察的变化特征，同时结合心理护理、一般护理、健康宣教、早期功能锻炼等全面、系统的干预，从而有效预防血管危象的发生，使其皮瓣成活率达94.1%，取得较为满意的治疗效果，值得临床推广应用。

参考文献

[1]朱胜军,林涧,王相,等．不同术式的指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损[J]．现代中西医结合杂志,2008,17(2):142-143．

[2]胡利,陈友兰,叶红梅,等.指动脉终末支皮瓣修复术后血管危象的预防和护理[J].现代中西医结合杂志,22(15):1699．

[3]范启坤,王成琪．现代骨科显微手术学[M].北京:人民军医出版社，1995.95-101．

[4]于春霞,陈青风.手外伤功能的康复[J].中国,临床康复,2001,5(24):2732-2733．

[5]姚晓燕,徐双燕.50例指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹缺损病人的围手术期护理[J].浙江临床医学2009,11(2):213-214.