晚期产后出血30例临床分析

晚期产后出血30例临床分析

崔颖

崔颖（阜新市太平区医院妇产科辽宁阜新123099）

【摘要】目的：探讨晚期产后出血的发生原因及防治措施。方法：2008年1月～2011年12月，4年间我院分娩总数7928例，发生晚期产后出血的30例，对产妇的记录资料进行了回顾性分析。结果：我院晚期产后大出血发生率为0.378%。晚期产后出血的主要原因是胎盘、胎膜残留占53.3%，子宫复旧不全占26.7%、剖官产术后16.7%：一是子宫复旧欠佳；二是子宫切口裂开；产褥感染占3.3%。结论：对于晚期产后大出血要重视预防,及时诊断和正确处理,以降低晚期产后大出血带来的不良后果。

【关键词】产后出血晚期胎盘胎膜残留子宫复旧

【中图分类号】R714.46+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）11-0047-02

1临床资料

1.1一般资料

共30例晚期产后出血病人，年龄在21～40岁之间，平均年龄在30岁；妊娠37～42周之间。其中初产16例，经产13例，多胎3例，产钳11例，5例有剖宫产史。14例经产妇；15例有人工流产史；临床症状为：8例突然一次性大量出血，1例有反复大量出血，12例有数次中等量出血，8例有持续或间断少量出血；21例患者出现重度贫血，10例发生失血性休克。

1.2诊断标准

产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,称为产后出血。为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位[1]。晚期产后出血是指分娩结束24小时后，出现子宫大量出血[2]，称晚期产后出血。产后出血和晚期产后出血两者区别在于出血时间早和晚。晚期产后出血量为中量或大量的，甚至造成产妇严重贫血或导致失血性休克。产后出血量的收集，在住院期间采用容积法（接血容器收集，放入量杯测量失血量）、称重法、和面积法；院外多由患者家属估测。总失血量为估计失血量与继续失血量之和，估计失血量是根据休克指数，粗略估计，继续失血量为容积法测量[3]。

2处理结果

2.1产后出血的原因

2.1.1分娩方式与产后出血有直接关系。我院对30例晚期产后出血病人进行回顾性分析，结果是顺产中产后出血发生率最高，其次阴道助产，剖宫产中发生率最低。正常分娩和阴道助产产后出血的原因中，胎盘因素占首位[4]，其中最主要的原因与人工流产史，中期引产史及剖宫产术史增加有关；平均孕产次高的时段产后出血发生多于平均孕产次低的时段，可见孕产次增加了发生产后出血危险性。其次是宫缩恢复不佳，再次是产褥感染。剖宫产因素在产后出血的发生率呈逐渐下降的趋势。产后出血与分娩方式的关系详见表1：

表1晚期产后出血与分娩方式的关系（例）

2.1.2产后出血原因与出血量及出血时间也有密切关系。回顾性分析本院4年内产后出血原因(胎盘因素，宫缩恢复不佳，产褥感染，剖宫产)与出血量及出血时间的关系。结果：胎盘原因发生率最高，出血时间10天左右，平均出血量约879ml;其次是宫缩乏力，出血时间2～3周，平均出血量约653ml；再次是剖宫产，出血时间2～3周左右，平均出血量1850ml,失血量最多;第四位是产褥感染，出血时间1周内，平均出血量约2200ml。详见表2：

表2晚期产后出血原因与出血量及出血时间关系

2.1.3不同年代晚期产后出血原因构成比有不同的分布变化。无论是阴道产还是剖宫产都应严格手术指征，注意胎盘胎膜是否完整，是否有副胎盘。注意无菌操作，避免产褥感染，必要时使用抗生素，预防感染，产后积极促进子宫收缩。结果：胎盘因素、子宫因素、感染因素都出现逐年下降的趋势。而剖宫产应该注意切口位置，提高缝合技术，尽量减少由于剖宫产导致产后出血的发生。结论：降低晚期产后出血的发病率要从提高医务人员业务水平和责任心着手，重视第三产程的处理，提高剖宫产手术技巧，防止产后出血的发生。详见表3

表3不同年代晚期产后出血原因分布（例）

2.2产后出血的治疗病人取头低位，立即吸氧、开通输液通道，给予宫缩剂、止血、补液、输血、对症、抗感染治疗，同时查找出现病因，解除病因治疗是抢救产后出血的关键，急查血常规、血型、凝血功能、备血。30例晚期产后出血病人，其中1例产褥感染，经止血等治疗痊愈。8例子宫复旧不良者，经促宫缩药、按摩、抗炎、对症治疗治疗，7例出血停止，2例仍反复出血，立即行清宫术，病理报告为蜕膜组织，术后促宫缩治疗，血止后出停止；5例剖宫产术后出血，经抗炎，宫缩及对症治疗4例流血停止，1例反复大出血致休克，行子宫次全切除术治愈；16例彩超声提示，胎盘、胎膜残留，行清宫术。病理回报6例胎盘残留，8例胎膜残留，2例为血块组织。本组30例经治疗均痊愈出院。

3讨论

晚期产后出血第一位的原因是胎盘、胎膜残留16例，占晚期产后出血53.3%，是晚期出血主要原因，因此胎儿晚出后，应详细检查胎盘、胎膜是否完整，有无残留至关重要，胎盘、胎膜残留引起晚期产后出血发生产后12天左右，本组病例发生在8-16天，其中16例平均出血量879mI。胎盘、胎膜残留与人工流产、药物流产、中期引产及剖宫产史增加有密切相关；孕产次增多，增加了发生产后出血的危险性；还与第3产程处理不当有关。在分娩过程中重视第3产程的处理是防止产后出血的关键[5]。因此应重视第3产程的处理，恰当应用缩宫剂。对产后阴道流血多或多次重复发生者应怀疑残留可能，如发现残留胎盘、胎膜，可行钳刮或刮宫术。晚期产后出血其发病机理是，分娩12天后残留的胎盘、胎膜组织变性、机化、息肉形成，此时这些组织开始脱落，并暴漏基底血管，出现大出血。

晚期产后出血的第二位原因是子宫复旧不良8例，占26.7%，多发生在产后2～3周内，本组出血量平均在638mI，比胎盘、胎膜残留出血量少，主要与胎盘过大、多胎妊娠、多产、前置胎盘、羊水过多等有关[6]，上述原因使子宫过度膨大，造成子宫复缩不良。应针对不同病因采取相应的措施，给予宫缩剂，子宫按摩，鼓励产妇早期活动，及时排尿，并提倡母乳喂养刺激乳房促进宫缩。

剖宫产术后出血5例患者，出血时间在15-22天，出血量为1850mI，其中1例剖宫产术后发生产褥感染，术后6天引起大量出血，出血量为3500ml，出现失血性休克，经抗休克治疗后行子宫次全切除术而治愈。其余经对症治疗均康复。剖宫产术后发生晚期产后出血的原因：一是子宫切口愈合不良；二是切口裂开。剖宫产应该注意合理选择子宫下段切口位置[7]，不宜过低，也不易过高，提高缝合技术，剖宫产缝合肌层时注意不含蜕膜层，认真缝合，不留死腔，避免过密过紧[8]，使子宫肌组织坏死。避免横切口向两角撕裂，应按正常的解剖关系缝合，以免影响血供，导致切口愈合不良。剖宫产虽然安全有效结束分娩方法，但应该严格掌握手术指征，提高手术技巧，尽量避免不必要的损伤，术后注意纠正贫血，合理应用抗生素。

产后晚期出血应引起是产科医生高度重视，搞好计划生育宣传教育工作，减少生育次数，避免多次人工流产和刮宫[9]。加强孕期保健和产前检查，早发现并处理妊娠合并症，发现有产后出血高危因素者，采取积极有效的预防措施，正确处理好三个产程，加强产后观察，从而达到减少晚期产后大出血的发生。对于晚期产后大出血要重视预防[10],及时诊断和正确处理,以降低晚期产后大出血带来的不良后果。

较剖宫产术后引起产后出血少对既往有感染病史或本次胎膜早破或有多次阴道者，术前、术后均应抗生素预防感染。

参考文献

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