快速康复外科理念在膀胱结石治疗中的应用研究

快速康复外科理念在膀胱结石治疗中的应用研究

姜彦飞（通讯作者）张国银

姜彦飞（通讯作者）张国银

(仪征市人民医院泌尿外科江苏仪征211400)

【摘要】目的：探讨快速康复外科理念在膀胱结石治疗中的应用价值。方法：在70例膀胱结石患者治疗中，运用快速康复外科理念，采取经尿道钬激光碎石、术中保温、低压灌洗，保证术后睡眠、术后尽早拔除尿管等措施，观察患者手术时间、术中出血、术后膀胱冲洗，尿管留置时间，术后并发症等。结果：70例患者均获手术成功，手术时间15～105min，平均38±12min；术中出血量15～80ml，平均30±12ml；膀胱冲洗时间24～48h，平均35±4h，尿管留置时间48～72h，平均60±3h；3例患者出现膀胱痉挛，对症处理后消失，2例患者拔出尿管后出现明显尿路刺激征，经多饮水及温水坐浴后消失；无尿失禁及心脑血管意外事件发生；术后复查B超，无残余结石。结论快速康复外科理念是治疗膀胱结石的有效方法，具有安全性高、并发症少等特点，可有效促进患者的术后康复。

【关键词】快速康复外科；膀胱结石；治疗；并发症

【中图分类号】R493【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0095-02

快速康复外科(fasttracksurgery，FTS)最早由HenrikKehlet[1]提出，其理念就是采用已经证实的行之有效的各种手段和方法，以微创手术操作为基础，配合麻醉，以及围手术期护理等环节来实现减少手术带来的应激，减少并发症，加速患者术后的康复。我院在膀胱结石治疗中采用快速康复外科理念，取得了满意效果，现将结果报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料

本组70例，年龄56～82岁，平均69±4岁；病程4月～12年,平均4±1.3年。多发结石32例，单发结石38例，结石最大5.0×3.5cm，最小1.5×1.0cm，伴发血尿8例，尿路感染6例，合并冠心病6例,高血压病15例，糖尿病7例，无严重尿道狭窄；术前评估均可耐受手术。

1.2方法

①术前教育及准备：使患者及家属充分了解麻醉的方式，手术方案，围手术期护理措施，指导患者及其家属需要配合的内容，鼓励早期进食及活动，减轻患者的对手术的焦虑，了解患者自身在治疗过程中作用。②采用蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外联合麻醉，起效快，减少麻醉等待时间，更好地维持血流动力学稳定；采用微创技术，即经尿道钬激光碎石，取尽结石，避免开放手术切口，无耻骨后引流管，无膀胱造瘘管，达到微创效果。③术中注意保温：手术室内温度控制在25℃左右,湿度50%左右；患者保暖，避免不必要的暴露，冲洗液加温37℃左右[2]。④低压灌注冲洗，灌洗液高度控制在距患者心脏60cm以内，保证灌洗压力不超过60mmHg。⑤术后尽早拔除尿管，适当镇痛，减少尿管带来的刺激及不稳定膀胧的发生，保证患者睡眠质量，早期下床活动。

1.3观察指标

观察患者手术时间、术中出血、术后膀胱冲洗，尿管留置时间，术后并发症等。

2结果

70例患者均获手术成功，手术时间15～105min，平均38±12min；术中出血量15～80ml，平均30±12ml；膀胱冲洗时间24～48h，平均35±4h，尿管留置时间48～72h，平均60±3h；3例患者出现膀胱痉挛，对症处理后消失；2例患者拔出尿管后出现明显尿路刺激征，经多饮水及温水坐浴后消失；无尿失禁及心脑血管意外事件发生；术后复查B超，无残余结石。

3.讨论

3.1微创碎石减少手术创伤

膀胱结石的发生与梗阻，感染，代谢等因素相关，其形成最常见的诱发因素之一是膀胱出口梗阻导致的不完全排空［3］。除此之外还与肾结石类似的形成机制，包括理化因素如尿中草酸钙的过饱和及代谢因素如尿钙的升高和尿枸橼酸等结石抑制物的减少等有关［4］。其治疗方法较多，包括传统的膀胱切开取石术，体外冲击波碎石（ESWL），经尿道微创碎石等。膀胱切开取石术受患者体质限制，虽可取尽结石，但腹部留有切口，需留置耻骨后引流管及膀胱造瘘管，对机体创伤大，易并发感染、疼痛等并发症，术后恢复慢。而ESWL成功率是高，损伤小，不受体质状况限制，患者痛苦少，但其术后排石时间长，多发结石很难一次排净，尤其在存在下尿路梗阻是，排石率更低。

采用经尿道钬激光碎石，是经自然腔道手术，通过内镜的工作通道直视下对准结石用钬激光将其击碎并取出体外，从而取尽结石，无结石残留；达到腹壁无切口，术后疼痛轻，对正常组织的破坏和对全身各系统功能的影响小，微创、美观，体现了真正的FTS的微创技术。相对于传统手术而言，微创手术具有创伤小、疼痛轻以及恢复快的优点。微创手术更注重病人的社会、心理、及生活质量的改善与康复，最大程度将病人的痛苦减少到最轻。与膀胱切开取石术相比，避免了腹部切口，无需留置引流管及膀胱造瘘管，对全身各项生理功能的损害要比传统手术要低的多，减少了疾病给患者带来的不便和痛苦。

3.2术中保温及加热冲洗液有效减少并发症

低温是术中常见的一种继发性病理改变，低体温会导致机体代谢加速，能量消耗高达正常体温的5～8倍，抑制和损害心血管的自身调节功能，引发收缩压和心率的明显升高和寒战反应[5]。低温也导致耗氧量增加，易诱发心绞痛、心肌梗死等心脏病变；同时，低体温抑制血小板凝集，引起凝血功能障碍，致术中、术后出血量增多[6]，还可延长部分麻醉药的作用时间，增加延时的麻醉意外，使肌体发生多方面的生理功能改变。

皮肤散热及冲洗液的温度均影响术中患者体温变化。暴露的躯体热量容易散失，冲洗液的温度是影响患者体温变化的主要因素。大量低温冲洗液与机体体温交换的同时，快速吸收进人血液循环，造成体温大幅度下降。此外，静脉输注的低温液体也影响机体温度改变[7]。对此采取的措施是术中手术室内温度控制在25℃左右，湿度50%左右；在进行麻醉及手术时，不施术部位采用保暖性能好的被服或手术巾遮盖，保持干燥，隔离周围的冷空气，应用保温毯[8]，冲洗液加温37℃C左右，静脉输注的液体加温，确保患者体温的恒定。经过这些措施，保证了70例患者无低体温发生，有效的预防了寒战，心脑血管并发症的发生。

3.3早期停止膀胱冲洗及拔出尿管

膀胱冲洗可清除膀胱内血液、脓液等，起到止血和预防尿管堵塞的作用，保证引流通畅，防止感染，有利于膀胱功能恢复。但长时间留置尿管及膀胱冲洗常可引起并发症，包括感染，血尿，膀胱刺激征，膀胱痉挛，膀胱麻痹等。长期膀胱冲洗使患者无法下床活动，不利于患者术后恢复，更易引起静脉栓塞，坠积性肺炎等，尤其是老年人。尽可能减少插导尿管的时间，可预防、减少并发症的发生。70例患者术后膀胱冲洗时间24～48h，尿管留置时间48～72h，通过早期下床活动，患者恢复快，有效的减少了并发症。

3.4有效的镇痛、及时处理并发症

疼痛是术后患者常见症状，采用微创手术患者疼痛主要为留置尿管刺激导致尿道疼痛及膀胱痉挛至耻骨上区阵发性疼痛。采用尿道口护理，调整冲洗液滴速，早期应用镇痛药物，可有效减轻患者不适，而尽早停止膀胱冲洗及拔出尿管是最为有效措施。其中3例患者出现膀胱痉挛，表现为膀胱阵发性收缩感，可伴有耻骨上区疼痛，引流液呈红色，或有引流液自尿管旁流出，经耻骨上区热敷，调整冲洗液滴速，保持引流通畅；指导患者分散注意力，心理疏导，消除患者烦躁情绪及紧张心理等处理，2例缓解，1例患者无缓解，疼痛剧烈，加用镇痛解痉药物后缓解[9]。拔出尿管后出现明显尿路刺激征2例，经多饮水，温水坐浴[10]两天后完全恢复。本组患者无术后出血，结石残留及下肢深静脉血栓发生。

4.小结

FTS理念主要是通过多学科协作，控制围手术期的病理生理变化，减少手术应激反应，减少并发症，缩短住院日、降低医疗费用，除医护人员外，还需要患者及家属的积极参与，从而为患者提供了更为行之有效的医疗服务，加速术后康复，提高患者的生活质量[11，12]。通过70例患者的临床观察，表明快速康复外科理念是治疗膀胱结石的有效方法，具有安全性高、并发症少等特点，可有效促进患者的术后康复。

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