胃黏膜下恒径小动脉破裂大出血的急诊诊断方法以及救治体会

胃黏膜下恒径小动脉破裂大出血的急诊诊断方法以及救治体会

陈碧芳

（四川省广安区人民医院四川广安638001）

【摘要】目的：探讨胃黏膜下恒径小动脉破裂大出血的急诊诊断方法，并总结救治的经验。方法：选取我院收治的22例胃黏膜下恒径小动脉破裂大出血病患的临床资料进行回顾性分析，收治时段在2013年1月—2016年5月间；对患者诊断的方法、救治方法进行分析。结果:初次胃镜检查准确率为72.7%，镜下顺利止血率达到81.8%；所有患者经治疗均痊愈。结论:在临床中对于无症状以及原因不明的消化道出血患者应首先考虑是DD病的可能性，而胃镜是检测该病的最佳诊断方法，若止血未成功者，可实施胃楔形切除手术。

【关键词】恒径小动脉；胃黏膜下；急诊诊断

【中图分类号】R573【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）07-0034-02

Gastricmucosaunderconstantdiametersmallarteryrupturehemorrhageofemergencydiagnosisandtreatmentexperience

ChenBifang.

CrossAreaofSichuanProvincePeople'sHospitalItWont,638001,China

【Abstract】objectiveTostudythegastricmucosaunderconstantdiameterofsmallarteryrupturehemorrhageemergencydiagnosismethod,andsummarizetheexperienceoftreatment.MethodsSelectionofourhospital,22casesofgastricmucosaunderconstantdiametersmallarteryrupturehemorrhagepatientsclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed,andtreatedtimeinJanuary2013-2013,5months;Forpatientsdiagnosismethods,treatmentmethodswereanalyzed.ResultsInitialgastroscopyaccuracyis72.7%,themicroscopicsmoothlythebleedingrateof81.8%;Allofthepatientsafterthetreatmentwererecovered.ConclusionsInclinicalforpatientswithasymptomaticandgastrointestinalbleedingofunknownoriginshouldfirstconsiderationisthepossibilityofDDdiseaseandgastroscopeisthebestdiagnosticmethodfordetectionofthedisease,ifthebleedingisnotsuccessful,canstomachwedgeresectionsurgery.

【Keywords】Constantdiametersmallartery;Gastricmucosa;Emergencydiagnosis

恒径小动脉破裂出血病（DD）是临床极为少见的上消化道出血疾病，又称之为杜氏病，该病具有突发性，出血量大，病灶较为隐匿等特点[1]，常造成漏诊以及误诊等情况，若不及时治疗将会导致患者死亡。鉴于此，选取2013年1月—2016年5月间22例DD患者均实施胃镜检查，以分析治疗效果和诊断正确率，现将全部内容整理如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

以我院收治的22例DD患者（2013年1月—2016年5月间）为研究对象；其中，临床资料不全者、脏器功能障碍者、精神性疾病患者以及未签署知情同意书者皆不在入选之列；男19例，女3例，年龄在22～73岁间，年龄均值（55.52±3.41）岁；饮酒者4例，过度劳累者3例，精神刺激者2例；合并高血压疾病者7例，消化道溃疡者5例，使用非甾体类抗炎药者4例，患有肝病史者2例。

1.2临床表现

22例DD患者临床表现为急性或间断性大量血便以及呕血症状，黑便或单纯血便者4例，单纯呕血病患10例，血便伴有呕血者8例。发生失血性休克病患者18例，占有81.8%，血红蛋白在47～89g/L间；4例出血反复发作者，反复次数可达到3次。

1.3胃镜检测情况

经胃镜检查主要表现出孤立性的病灶，可观察到椭圆性或者圆形局限性黏膜缺损以及糜烂情况，直径大小在2～5mm。黏膜缺损处可发现有小动脉暴露，且有搏动性涌血、渗血、搏动性出血或暴露的血管表面有凝血块存在，病灶附近的黏膜表现正常。于胃体近贲门小弯侧共有15例，胃底有4例，胃角有3例；伴有食管静脉曲张有2例，十二指肠溃疡者5例，胃角溃疡者1例。

1.4治疗方法

全部的患者均予以补液、输血以及纠正低血容量休克情况等治疗。取质子泵抑制剂以及H2受体阻滞剂治疗以能改善胃酸分泌情况；再取奥曲肽减少胃血流量。后对患者的生命体征进行观察，待稳定后可实施胃镜检测。胃镜下治疗主要是利用钛夹钳夹止血操作，并在病灶附近分多点注射1:10000的去甲肾上腺素高渗盐水。使用去甲肾上腺素、钛夹钳夹止血联合止血者17例，单一使用钛夹钳夹止血5例。本组研究中内镜下顺利止血者18例，4例未成功止血者转为手术，经胃镜以及触摸钛的引导下确定病变位置，进而实施胃楔形切除手术。

2.结果

经初次胃镜确诊者16例，占有72.7%，经第2次胃镜确诊者4例，占18.2%，经3次胃镜确诊者2例，占9.1%；镜下顺利止血者18例（81.8%），其中1次止血成功者14例，2次止血成功者2例，3次顺利止血者2例；另有4例行胃楔形切除手术。经治疗后所有患者均痊愈出院，经4个月的随访中并未发现消化道出血症状。

3.讨论

DD发病情况以及临床特征：据临床研究发现DD病占总消化道出血病因的0.3%～6.8%之间[2]，其中以年龄较大的男性居多。在本组研究中，男性19例，女性有3例，且多在50岁以上，与上述报道较为接近；在临床中，老年人常伴有胃肠道黏膜损害、动脉硬化以及高血压等病症更能增加DD病的发病率。于临床中发现DD的病灶较为隐蔽，且动脉出血速度较为快，无法自行止血，在短期内可导致患者出现低血容量性休克现象；若诊断不及时，可威胁到患者的生命安全。

DD诊断：随着内镜技术的发展，急诊内镜检查现已成为DD诊断的主要手段；本次研究中发现22例DD病患者均表现出突发性的消化道出血现象。对患者实施多通道输血以及补液等治疗后，使患者的生命体征得以稳定继而再实施胃镜检查。经检查，于胃镜下可观察到直径为2～4mm浅表黏膜发生破损，其次，能观察到基底暴露的血管已突起；且出血呈现喷射性以及渗血、涌血或者存有血凝块的情况。另诊断出15例胃体近贲门小弯侧者，4例胃底者，3例胃角者；为保证诊断的准确性，于实施胃镜检查时应注意以下事项：①先给予患者抗休克治疗，等患者的生命体征稳定后才可行胃镜检测，以能保证患者镜检的安全性，又可在出血时及时发现病灶部位。②当胃内存有大量的积血时，可利用粗胃管将其吸取，并用去甲肾上腺素冰生理盐水予以冲洗；在检测前尽量将胃部充分膨胀，便于观察微小病灶。③DD的病灶不易观察，当出血后血压随之降低，血栓得以形成，出血会短时停止；而缺损的黏膜在短期内可能会有所恢复，使出血情况停止，以上情况均可能造成胃镜检测时无法发现病灶。当处于急性出血期时，需要对其进行多次内镜检查。在本次研究中，首次胃镜检测确诊者16例，而超过2次胃镜确诊者6例。④在诊断时，不仅要对易发部位贲门胃底区进行详细的观察，还要对无特异性的病变部位以及十二指肠处予以慎重的检测，避免造成误诊现象。⑤造成消化道出血的常见原因有是食管静脉曲张以及胃、十二指肠溃疡等，在本组中2例食管静脉曲张病患，5例十二指肠溃疡病患，1例胃角溃疡病患；在检测病灶时同时合并有其他病症时，内镜检测不能仅将已发现的病灶作为出血灶，还要诊断有其他部位，避免漏诊。⑥对高位病变的观察可以利用内镜高位倒转法，若胃底穹隆部位被黏液湖所掩盖，此时可以利用仰卧体位可将盲区减少。

DD治疗：在对DD病治疗，部分患者在入院治疗时已经发生低血容量性休克症状，应给予输血、止血以及输液等治疗；待患者生命体征稳定时，可给予镜下诊断以及治疗；于临床中给予单纯药物治疗的效果并不理想。经临床资料表明，多数患者可利用内镜治疗达到止血的效果，主要方法有热凝固、氩离子气体凝固以及钛夹钳夹止血法等方法，而钛夹钳夹止血法得到临床的普遍认可。在本组研究中，初次胃镜确诊率72.7%，2次胃镜确诊率为18.2%，3次胃镜确诊率为9.1%；另外，镜下顺利止血者率为81.8%。为提高镜下治疗效果，应注意以下几点：其一：给予抗休克治疗是保证患者安全性的基础；其二：应选择内镜检测作为诊断DD病的手段，可重复检查；其三：对病灶周围可使用去甲肾上腺素注射，可达到止血的效果；其四：于病灶周围邻近黏膜处应注射去甲肾上腺素，可将血管收缩，并达到止血的效果；还能为钛夹钳夹止血提供更广阔的视野，可提高钛夹钳夹止血的效果。其五：利用钛夹钳夹止血以能提供宽阔的视野，提高止血的成功率；其六：于临床中，治疗DD病的主要方法是手术治疗，但该手术应在诊断明确的情况下实施，不可盲目予以胃大部分切除或者全胃切除等手术。

DD是临床极为少见的疾病，想要降低误诊率和漏诊率需对此病进行详细的了解，对于检查不明以及临床症状不明显者、突发性消化道大出血情况可最先考虑到可能是DD，于临床中实施抗休克的治疗时应及时行急诊胃镜检测，该检测方法诊断率较高，且对患者的创伤性较小。对于对镜下止血失败者可予以施胃楔形切除手术治疗。

【参考文献】

[1]王忱，王娟，侯学忠，关斌.胃黏膜下恒径小动脉破裂大出血的诊断治疗分析[J].临床军医杂志，2013，12（06）:613-614+617.

[2]赵卫东，张威庆，李伟.内镜窄带成像技术指导活检在诊断胃黏膜IM的应用[J].中华全科医学，2012，15（11）:1737-1738.

[3]刘森.胃黏膜肠上皮化生的内镜下表现与病理诊断的关系研究[J].中国继续医学教育，2015，23（160:24-26.