肿瘤型膝关节假体置换在膝周恶性骨肿瘤保肢术中的应用

肿瘤型膝关节假体置换在膝周恶性骨肿瘤保肢术中的应用

许京华李东升冯峰

许京华李东升冯峰(河南省洛阳正骨医院471002）

【中图分类号】R738.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）34-0161-02

2006年1月至2011年12月，我院采用肿瘤型铰链式人工全膝关节置换术治疗膝关节周围恶性骨肿瘤24例，取得较满意的效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

自2006年1月至2011年12月，我院采用肿瘤型膝关节假体置换术治疗膝关节周围骨肿瘤24例，其中男15例，女9例；年龄最大63岁，最小13岁，平均32．3岁。股骨下段14例，胫骨上段10例；左膝13例，右膝11例。术后骨肿瘤的病理诊断：骨肉瘤11例、骨巨细胞瘤6例、恶性纤维组织细胞瘤4例，软骨肉瘤3例。按Enneking外科分期：IA期3例，IB期6例，ⅡA期5例，ⅡB期9例，Ⅲ期1例合并肺部孤立病灶转移。

1.2术前准备

本组所有病例术前均经穿刺活检明确诊断，行局部DR、CT及MR检查和胸部CT检查，判断骨肿瘤的范围、与周围血管神经的关系及可能发生的转移灶。骨肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤患者的新辅助化疗采用大剂量氨甲喋呤、阿霉素、顺铂及异环磷酰胺为主的联合化疗，术前化疗2周期后，再行局部DR及MR检查，根据检查结果确定瘤段截除平面，测量、设计和定制假体，将上述假体设计的相关数据和影像资料提供给制造厂商，厂商根据按设计数据定制肿瘤型膝关节假体22例,2例骨骺未闭合患者使用可延长的肿瘤型膝关节假体。

1.3手术方法

骨肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤患者术前、术后给予辅助化疗，根据MRI确定肿瘤边界，按照Enneking外科手术切除原则，股骨远端肿瘤切除后，扩大髓腔，切除半月板及交叉韧带，在胫骨面开凿骨槽，扩大胫骨髓腔，试装假体，调试满意后，骨水泥固定，髌骨不行假体置换。胫骨近端肿瘤切除后扩大髓腔，切除股骨下端软骨面及部分后髁，扩大髓腔，安装假体，骨水泥固定后，将髌韧带穿过胫骨假体上的金属圈，180度翻转进行折叠缝合。应用腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖人工假体，并将转移的肌瓣缝合到髌韧带上进行加强，以重建伸膝装置。冲洗伤口，放置2根负压引流管，逐层缝合切口。术后第4周开始进行主动膝关节屈伸活动。

1．4术后处理

抬高患肢，保持通畅引流，积极行股四头肌等长收缩锻炼、等速肌力训练和踝、趾关节活动、鼓励患者无痛下进行主动伸屈活动。预防深静脉血栓形成[1]，逐渐扶拐下地行走，开始用双拐，逐渐过渡到单拐，6周后逐渐由单拐过渡到弃拐行走。骨肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤患者伤口愈合后行化疗。

2结果

24例患者均获得随访8～56个月，平均随访时间34个月。采用Enneking骨骼肌肉肿瘤术后下肢功能评定标准进行评定，优9例，良12例，差3例(均为胫骨近端保肢术后)；总优良率达87.5％。膝关节活动度：伸0度，屈90-130度，平均110度，其中，股骨假体置换后活动度平均120度，胫骨假体置换后活动度平均90度。2例骨骺未闭合患者使用可延长的组合型铰链式人工假体，尚未进行延长术。24例中4例出现局部复发或远处转移(16.7％)，其余患者无局部复发或转移征象。复发患者中的4例均是骨肉瘤，1例软组织内复发者，经局部扩大切除加化疗后，又随访2年未发现复发和转移。1例再次复发而行截肢术加化疗，术后18个月出现肺部转移，术后22个月死亡。1例术后出现肺部转移后加化疗带瘤存活，1例术后出现脊柱转移的患者术后10个月死亡。本组患者出现假体松动1例，假体断裂1例，未发生感染、皮肤局部坏死、腓总神经损伤及假体脱位等并发症。

3结论

保肢术作为一类规范化手术已被广泛认同和接受，肿瘤型膝关节假体置换术是膝关节周围骨肿瘤保肢重建的一种重要治疗方法，患者满意度较高，近期效果满意，中远期疗效尚有待进一步随访。

4讨论

膝关节肿瘤以骨肉瘤和骨巨细胞瘤多见[2]，以往常采用截肢术，随着新辅助化疗及人工假体设计的进步，截肢为主的单纯手术已逐渐被取代，人工关节置换使保肢率达到80%[3-4]，5年生存率65%~94%[5-11]，其中股骨远端5年生存率88%~93%[12]，胫骨近段5年生存率58%[13]。目前绝大多数膝关节周围恶性骨肿瘤可选择保肢术，保肢方法有同种异体骨移植、瘤段灭活再植、异体骨或灭活骨复合人工假体置换和人工假体置换术，但前3种方法均有骨愈合时间长、骨不愈合、关节活动功能差、迟发感染和排斥反应等问题。而假体置换术具有早期稳定性、可早期活动和早期承重、并发症少、恢复患肢功能快等优点，对髋和膝关节的功能恢复尤为明显[14]，肿瘤型膝关节假体属于半限制型假体，该假体具有轴向旋转功能，有屈伸和旋转两个活动面，使假体的二维运动变为三维运动，更接近膝关节的生理活动，更符合膝关节的生物力学特点，肿瘤型膝关节置换术是膝关节周围恶性骨肿瘤保肢重建的一种重要方法，取得了卓有成效的效果，它能使患者早期恢复肢体功能，近期效果明显，远期效果也在不断提高，但不容忽视的是，面临着一些术后并发症，如局部感染、假体松动、肿瘤复发、转移等。如何能充分发挥肿瘤型膝关节假体置换保肢治疗的优点，降低其并发症的发生，使其扬长避短，正是临床医生需要不断探索和总结的问题。

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