重型颅脑损伤亚低温治疗监护进展

重型颅脑损伤亚低温治疗监护进展

黄慧英

黄慧英

（马山县人民医院广西马山530600）

【摘要】从亚低温治疗颅脑颅脑损伤起源、研究结果争议、降温监护、复温监护、并发症监护进行综述，总结亚低温治疗重型颅脑损伤监护技术进展，对亚低温治疗及监护进行展望。

【关键词】重型颅脑损伤；亚低温治疗；监护

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）08-0072-02

重型颅脑损伤（SeverHeadInjury,SHI）是格拉斯哥系数值小于8分,昏迷6小时及以上的一种颅脑部位的损伤,病人意识障碍进行性加重，或者病人清醒后再进入昏迷状态，出现神经系统异常体征和生命体征变化[1]。SHI是神经外科损伤中最为严重的颅脑创之一,死亡率可达70～80%[2]。有深昏迷，出现血压、呼吸、脉博的生命体征变化,常同时有脑干受损、广泛脑组织挫裂伤或颅内血肿,病情复杂，变化快[3]。在损伤后的最初时期，SHI脑组织供血供氧常出现不足，血氧供给不足的水平可达90%，导致脑组织的继发性损害，对疾病预后产生不良影响；而亚低温能使脑的氧耗量下降，减轻脑水肿[4，5]。全面了解重症颅脑损伤亚低温治疗与护理技术及其应用进展，对神外医护人员来说不可或缺。现对SHI亚低温治疗法护理新进展综述如下：

1.亚低温治疗概述

20世纪中期，冬眠疗法就开始用于治疗SHI病人；80年代，临床应用与研究发现28℃～35℃低体温下能减少颅脑损伤的死亡，对血脑屏障具有保护作用；90年代初期，江基尧第一次提出亚低温治疗的温度区间为28℃～35℃，并率先用于临床治疗；继之，亚低温治疗在国内逐步推广应用[6]。亚低温主要通过阻断细胞的凋亡和组织坏死产生治疗效应[7]。亚低温治疗由物理降温和物理降温两部分组成，前者由具有冰毯、冰帽的亚低温治疗仪通过热交换达成，后者由中枢镇静药、镇痛药、肌松剂等的药物组成[8]。亚低温治疗适用于无循环衰竭的重型脑挫伤者，极度躁动、高烧、有丘脑或脑干创伤病人，还有脑水肿所致脑压控制不佳的病人[9，10]。当前，亚低温治疗对脑损伤的治疗作用还存有不少争议，赞同者认为可以降低死亡率，并能改善预后，反对者则认为亚低温治疗与常温治疗比较差异没有统计学意义。美国大规模的随机对照试验—美国国家急性脑损伤II期研究(NABIS:HII)结果显示，亚低温治疗组患者预后和常温治疗组相比并无明显差异[11]。国外发表的一篇系统评价，只纳入英文文章且没有按照亚低温持续时间进行亚组分析，显示现有的证据不能确定亚低温治疗SHI能降低死亡率和改善预后[12]。国内一篇以国外英文文献和国内三甲医院研究文献meta分析系统评价指出，亚低温维持3天是亚低温治疗产生作用的时间节点：治疗时程≤3天在降低病死率上并不产生效用，治疗时程达到3天时对神经功能预后才出现改善效果，亚低温维持在3天以上或持续至颅内压恢复至正常水平时，才可降低病死率、改善神经功能预后[13]。尽管当前亚低温治疗研究或系统评价存在争议，但越多的研究证实亚低温治疗对重型脑损伤的治疗作用，并得到不断推广应用。

2.亚低温治疗护理

2.1基础护理

要做好患者的皮肤、口腔、尿道的护理，每天按时温水擦洗，定时翻身、叩背，保持呼吸道通畅，定时雾化及吸痰，保持胃管通畅注意有无消化道出血，保持床铺平整，使用气垫床，以防止肺部感染、泌尿系统感染及压疮的发生[14]。亚低温治疗要求环境的绝对安静，减少不要探视或应禁止探视，存在循环系统障碍等并发症，必须保证绝对卧床[15]。用监护仪对病人血压、呼吸、脉博及Sp02指数进行持续监测，并对监测结果进行分析利用[16]。注意维持液体量输入量与排出量的平衡，每天输入液体不能超2500ml，注意观察胃的排空、肠道排气、排便情况[17]。

2.2降温护理

实施降温前需进行环境与物品准备，并按先药物降温后物理降温的顺序进行降温。最好为患者准备单人房间，室温18℃～20℃，湿度50～60%，备氧气、吸引器、急救药品和器材、冬眠药物、体温表、毛巾等、经检查合格的备用亚低温治疗仪一套[17]。药物降温时将冬眠灵50mg,非那根50mg,盐酸哌替啶100mg加0.9%的氯化钠水溶液50ml，按5ml/h速度通过静脉泵入，一般在30分钟后使用亚低温治疗仪进行物理降温，肛温控制在32℃～35℃之间[18，19]。肛温控制不稳定时，不能随便加大冬眠药物的剂量,避免药物因素使机体调节功能失衡,可使用物理的方法加以调节，可在全身各大血管处、头部、腋下加放冰袋来恒定温度[16]。因冬眠治疗容易出现呼吸或者循环系统损害，持续治疗的时一般3～7天为宜[18]。颅内压正常后停止亚低温治疗，给予复温。

2.3复温期的护理

体温恢复采用自然复温法，复温过程应缓慢；复温时先停止物理降温，后冬眠合剂逐渐减量，直至完全停用；以每24h体温恢复不超过2℃为宜[17]。对极少数复温困难者，可适当使用热水袋，必要时给予50%的葡萄糖液静脉滴入或肌肉注射皮质激素[20]。在以上所有措施实施后复温效果较差时,可给病人管饲40℃～45℃温开水100-200ml,2ｈ后可重复使用，肛温上升的速度应以0.30C～0.5℃/ｈ为宜[16]。

2.4意识状态监护

亚低温一般不损伤脑组织，可因低温掩盖颅内血肿症状，易导致漏诊，应注意观察[21]。SHI患者意识变化早于瞳孔变化，应每间隔30min观察患者瞳孔1次，出现两侧或者一侧瞳孔进行性扩大示出现脑疝，需立即通知医生并进行处理[18]。

2.5生命体征监护

应用床旁监护仪对生命体征进行监护。亚低温治疗期间密切监测血压的变化，成人血压在120mmHg左右，平均动脉压在80mmHg以上[22]。心率控制在60次/min-100/次min之间；稳定肛温，并保证≥32℃[23]。保持患者的四肢温暖，脸色红润，Sp02指数不得低于95%[18]。冬眠合剂对呼吸系统有抑制作用,呼吸整齐而缓慢；呼吸频率太慢或不齐、点头样呼吸时,立即停用降温合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行呼吸机械通气[16]。

3.亚低温治疗并发症护理

亚低温环境下可使SHI患者出现心律失常、肺部病原体感染、钾钠代谢紊乱、呼吸肌麻痹、冻疮及压疮、凝血障碍等并发症[14，23]。可通过下列措施对并发症进行监护：持续心电监测与电解质监测，心率维持在60次/min～100次/min，稳定肛温，且不低于32℃；微循环障碍时，应立即停用冬眠药物并给予保暖，必要时使用血管活性药物；早期留置胃管，并通过其观察胃液的性状、颜色及pH值，发现出血倾向及时处理；加强皮肤护理，1h-2h更换体位和局部按摩1次，改善局部血液循环，使用气垫床，保持床单平整、清洁、干燥[25]。应用波动透气式褥疮防治床垫、Ⅰ号烧伤油涂抹,能有效地降低患者身体与床垫接触部位的湿度，促进气血流通，在降温毯的使用过程中防治压疮起重要作用[26]。

4.结语

亚低温治疗方法可操作性强、安全、并发症轻的特点已经大量临床研究所证实，并得予推广应用[6]。至于改善预后和降低死亡率方面存有的争议，可能源与各研究的病人样本量、病人纳入标准、分析评价方法的不同有关。当前，国内研究样本量多不超过100例，病人的纳入标准也不一样，多数还没有按亚低温维持时间段分成不同亚组进行比较。因此，需进行随机的、大样本、前瞻性、系统性的研究，阐明亚低温维持时间与治疗效果关系。随着研究与应用不断深入，亚低温治疗与护理存在的争议将逐步消弭，进而促进其推广应用，更好造福SHI病患者。

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