经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的新进展

经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的新进展

赵晓明12张喜善1(通讯作者)

（1山东省泰山医学院附属医院脊柱外科山东泰安271000）

（2陕西省宝鸡市中心医院骨一科陕西宝鸡721000）

【摘要】经皮椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty，PKP）是脊柱微创手术的一种新方法，治疗骨质疏松性椎体压缩骨折具有很好的临床效果，现就其临床技术应用及发展方向进行综述。

【关键词】椎体后凸成形术；椎体压缩性骨折；骨质疏松症；骨水泥

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）10-0240-03

随着人口老龄化的不断加剧，骨质疏松已成为危害人类健康的重要疾病，可导致与其相关的骨代谢受到影响，易引发骨质疏松性椎体压缩骨折（Osteoporoticvertebralbodycompressionfracture，OVCF）[1]。

经皮椎体后凸成形治疗骨质疏松椎体压缩性骨折具有操作简单、微创、经济、安全、高效的特点，术后患者疼痛迅速缓解，明显恢复伤椎高度，预防椎体再次塌陷[2]。经皮穿刺椎体后凸成形术(PKP)技术的出现，使OVCF患者的治疗水平有了显著的进步。PKP是一种新兴的微创治疗方法，通过使用球囊撑开伤椎并向椎体注射骨水泥以加固椎体，以减轻患者的疼痛，其手术创伤小、手术时间短，操作简单、疗效快，术后很快就能下地活动，有效避免了因长期卧床导致的各种并发症。本文针对PKP术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的新进展，综述如下。

1.骨质疏松与椎体骨折

骨质疏松症发生的机制骨质疏松症是一种系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，因而骨折危险性大为增加，即使是轻微的创伤或无外伤的情况下也容易发生骨折。该病女性多于男性，常见于绝经后妇女和老年人。一般认为，从峰骨量至绝经时骨量呈均匀下降趋势，每年有0.5%～10%的骨量丢失。妇女绝经后期，由于体内雌激素降低而造成骨吸收增强，从而导致快速骨丢失，骨量每年丢失可达3%～5%，并持续10年左右，终身骨量峰值的丢失可达30%～40%[3]。有资料显示，老年妇女同年轻妇女相比，骨小梁减少、间隙增大，表明老年妇女的椎体骨折的风险更大。欧美学者报道[4]，50岁以上的妇女椎体压缩性骨折的发病率为16%～26%，男性和女性的发病比例约为1:2，表现为腰痛、活动受限和驼背畸形等。

2.PVP和PKP的选择

国内有研究结果表明，PVP和PKP在止痛与术后发生相邻椎体骨折的并发症方面并无明显差异[5]。两种术式相比较而言，PKP手术更适用于新鲜骨折，对于陈旧性的椎体压缩性骨折，在球囊撑开的过程中，原本的应力被骨质疏松的骨小粱吸收，不能充分传导至上下终板，复位欠佳。Kasperk[6]等对102例患者(192椎体)行PKP治疗，随访12个月，有效率达89%，骨水泥渗漏率为7%，远低于PVP(20%)。PKP手术并发症少、治疗相对安全有效且效果更好，但费用较高。如果患者经济条件较好，可优先考虑PKP。PVP费用较低，操作简单，不需要使用球囊扩张椎体，相关的并发症较PKP低。所以只要病例选择适当，严格操作技术，PVP仍是一种安全有效的方法。

3.PKP手术时机的选择

潘山[7]等选取99例老年胸腰椎压缩性骨折病人，按照手术时机分为急性、亚急性与陈旧性3组，进行为期半年的随访，分别记录3组患者手术前后、术后半年的VAS疼痛评分、手术前后椎体高度及半年内发生的各种并发症。结果3组患者在手术后均能有效缓解疼痛，急性组与亚急性组较陈旧性组能更好地缓解疼痛(P<0.05)，半年后3组之间VAS疼痛差异无统计学意义(P>0.05)；在椎体高度恢复方面，急性组与亚急性组之间的差异无统计学意义(P>0.05)，此两组与陈旧性组之间均差异显著(P<0.001)；急性组和陈旧性组的并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但均显著高于亚急性组(均P<0.05)。分析原因为急性期时椎体断端间以淤血块为主有关，对两折端的粘附力较小，在显著复位椎体高度的同时，也相当于再次撑开了椎体断端，加大了渗漏的机会；而在亚急性阶段，局部血肿的机化形成纤维连接，可能间接地对骨水泥产生了机械阻挡效应，也提供了骨水泥的粘附位置，从而使渗漏的可能性减少；在陈旧性骨折中，骨折断端间纤维组织转化，开始产生骨痂，断端间的连接较牢固，必然导致骨水泥在较高压力下注入，从而也可加重骨水泥渗漏的风险，如用球囊强行撑开或体位强行复位可能相当于造成了再次的微骨折，此时的椎体状态可能比较接近于新鲜骨折，导致了并发症的增加。并总结PKP在不同手术时机下治疗OVCF均能明显缓解患者的疼痛，同时PKP术应在骨折的较早期施行，有利于椎体高度的恢复和降低并发症的发生率。

4.单侧或双侧PKP手术的选择

PKP在临床操作中分为单侧和双侧入路，到底选择单侧还是双侧入路一直是广大学者争议的焦点。据报道单侧与双侧在伤椎高度恢复、视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）、并发症方面无明显统计学差异，均可获得满意效果[8-13]。然而李涛等[14]认为PKP术中选择单侧还是双侧椎弓根入路穿刺应当根据具体情况再定。有学者认为应当在以下情况下选择单侧穿刺入路：（1）压缩椎体一侧塌陷严重，穿刺进针困难，则采用对侧椎弓根穿刺进针；（2）压缩椎体塌陷程度不严重，椎体骨折呈一侧侧方塌陷，采用塌陷侧椎弓根穿刺；（3）病变椎体呈均匀性塌陷，塌陷程度不低于原椎体高度一半，可采用任意一侧椎弓根穿刺进针[15]。单侧穿刺出血少、可以缩短手术时间、降低X射线辐射风险、减少椎弓根穿刺带来的并发症，节约住院费用。但是单侧穿刺容易造成椎体强度和刚度的改变，不能较好维持压缩椎体生物力学平衡，易导致压缩体单侧承重过大，对侧不稳而塌陷。王建等[16]提出治疗重度OVCF时单侧入路PKP是安全有效的。Liebschner[17]等报道单侧注入容易造成骨水泥在椎体内不均匀分布，影响伤椎稳定性，远期会造成椎体再次压缩变形。所以应根据患者具体情况，准确完善的术前评估，合理选择单侧或者双侧穿刺入路。

5.PKP的填充剂

PMMA骨水泥是临床上应用较早、较广泛的一种无机高分子修复材料。具有价格便宜、粘稠度较低，易灌注，固化后强度高等特点。而且止痛效果明显。但PMMA也有粘滞性较低时，可渗漏入血管沿静脉回流引起肺栓塞；注射后的椎体与临近椎体的力学强度差异大；单体有细胞毒性，还可引起患者血压骤降；缺乏骨传导性和生物活性等。而磷酸钙骨水泥（CPC）的出现，被认为是最有发展前途的一种生物活性骨水泥。研究表明，CPC不仅具有很好的椎体成形能力、骨传导性，而且组织相容性好，固化时不产热，具生物降解与成骨活性，通过利用柠檬酸钠盐作为液相物质，解决了这一问题。但CPC还有显影效果不甚理想、脆性大可能造成椎体再次塌陷、遇体液和血液固化困难等缺点[18]。也有文献[19]报道了利用PMMA与CPC以1:1比例混合后的骨水泥作为填充剂。并通过相关实验研究，使PMMA过大的抗压强度（83.8±0.8）MPa及CPC较差的抗压强度（12.3±1.6）MPa经1:1比例混合后抗压强度达（26.8±1.1）MPa，力学指标明显改善，接近正常松质骨，降低了骨折椎体进一步塌陷的风险；并使PMMA凝固过程中的最高温度（67.9±1.9）℃经混合后（1:1）减小为（43.6±0.80）℃，降低了神经组织热损伤风险；并进一步提高了生物相容性。

5.术后相邻椎体骨折及伤椎的再次骨折

PVP或PKP术后相邻椎体骨折风险增加。其原因有以下几点：（1）经骨水泥强化过的椎体，强度超过正常椎体，导致载荷应力不均匀分散，载荷应力通过终板膨出传递至相邻的椎间盘和椎体上。因此增加了相邻椎体骨折的风险；（2）Liebschner等[20]通过研究表明单侧注射骨水泥造成骨水泥在椎体分布不对称，增加单侧载荷传递；双侧注射骨水泥在椎体内分布均匀，能获得理想的生物力学效果，相邻椎体的骨折及伤椎的再次骨折明显低于单侧；（3）骨水泥的种类，PMMA骨水泥比CPC骨水泥的硬度大，容易导致相邻椎体骨折；（4）研究结果表明，如果伤椎前柱高度超过lcm则相邻椎体骨折的风险提高2.59倍；后凸畸形角度每矫正1°，会使发生相邻椎体骨折的概率增加9％[21]。

5.展望

随着中国社会人口老龄化，骨质疏松症患者人数明显增加，据不完全统计，我国现有5000万骨质疏松患者。骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)是骨质疏松症最常见的并发症之一。PKP是治疗骨质疏松性椎体骨折安全、有效的方法，操作技术日趋成熟，尤其对于伴有严重内科疾病而不适合开放手术的患者更有优势。术后近期及远期效果都令人满意。相信随着相关的穿刺设备、填充材料的进一步改进，这一技术在骨科临床的应用将更加广泛。

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