肺栓塞危险因素及临床特征分析

肺栓塞危险因素及临床特征分析

陈晓芸

辽宁大连大化医院有限责任公司内二科116031

摘要：目的：总结肺栓塞患者的临床特征以及危险因素的方法，分析75例肺栓塞的临床特征、危险因素、诊疗经过及预后。结果：①静脉曲张或静脉炎、恶性肿瘤、卧床、心房颤动、心衰、2型糖尿病、下肢骨折、高血压等与肺栓塞的发生密切相关；②临床表现以呼吸困难、下肢水肿、咳嗽、胸痛、咯血为主要表现，仅有2.6%（2例）患者有呼吸困难、胸痛、咯血三联征表现；③辅助检查D-二聚体增高占93.3%（70/75），氧分压降低占53.3%（40/75）；④治疗与预后：75例经抗凝或介入手术治疗后康复出院，1例死亡。结论：通过探讨肺栓塞（PE）的危险因素、临床特点、诊断和治疗转归，以提高早期确诊率。

关键词：肺栓塞；危险因素；深静脉血栓形成；治疗

肺栓塞（PE）指各种栓子（肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、肿瘤栓塞等）堵塞肺动脉或其分支为其发病原因引的肺循环障碍所致的综合征。肺血栓栓塞（PTE）是肺栓塞最常见类型，通常所称的肺栓塞即肺血栓栓塞症。其临床表现复杂多样，误诊率和致死率极高。本文对2010-01~2014-04月间75例急慢性肺栓塞住院患者的临床资料进行回顾性分析，旨在加强对肺栓塞危险因素、临床表现和相关诊断方法的分析，提高临床早期确诊率。

资料与方法

1.2010-01~2014-04确诊为PE病例75例，男：45例，女：30例，年龄27~83岁，平均年龄64.3岁，均经肺部动脉CT造影（CTPA）证实确诊为PE。

2.诊断标准：

根据2009年急性肺栓塞诊断治疗中国专家共识提出诊断标准：PTE符合下列条件之一：①选择性肺动脉造影（CPA）提示肺动脉阻滞或充盈缺损；②CT肺血管造影（CTPA）或MRI提示肺动脉内有阻塞和（或）充盈缺损；③核素肺通气/灌注扫描检查中发现肺灌注缺损与通气不匹配；④超声心动图发现肺动脉内血栓[1]。

3.方法：对已确诊的肺栓塞患者的危险因素、临床表现、辅助检查结果、诊断和治疗情况等资料作回顾性分析。

结果

1.存在肺栓塞的危险因素和基础疾病有71例，其发生频率为：静脉曲张或静脉炎17例，高血压14例，恶性肿瘤17例，卧床12例，糖尿病8例，心房颤动8例，冠心病7例，下肢骨折6例，慢性阻塞性肺疾病4例，脑栓塞4例，心衰3例，久坐3例，其他7例（包括近期重症肺炎、甲状腺功能减退症、睡眠呼吸阻塞综合症、胃溃疡并出血、产后出血、近期肠系膜栓塞、劳累、高原反应各1例）。

2.临床表现呼吸困难51例，下肢水肿18例，咳嗽18例，胸痛14例，意识障碍10例，咯血8例，心悸6例，发热4例，大汗1例，头晕3例，同时具备胸痛、咯血、呼吸困难三联征2例。

3.检查结果：所有患者均行D-二聚体检查，其中70例D-二聚体升高；70例患者进行血气分析检查，31例存在低氧血症，9例存在呼吸衰竭（1型呼吸衰竭7例，2型呼吸衰竭2例），21例二氧化碳分压降低，2例二氧化碳分压增高；心电图中8例呈典型的SⅠQⅢTⅢ，11例存在完全或不完全右束支传导阻滞。

4.影像学检查：本组75例患者均经CTPA确诊肺栓塞。经CT双下肢血管造影及血管彩超检查确诊存在下肢静脉血栓35例。

5.治疗经过及预后：所有确诊肺栓塞的患者立即启动抗凝治疗，其中46例给予低分子肝素，13例给予肝素，16例给予介入留置下腔静脉滤器，62例序贯口服华法林治疗，12例序贯利伐沙班治疗，其中74例症状好转出院，1例死亡。

讨论

1.关于PE发病危险因素的讨论

肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成合称为静脉血栓栓塞症（VTE），静脉血栓形成的3个主要因素：静脉血液瘀滞、静脉系统内皮受损和血液高凝状态。VTE的危险因包括原发性和继发性。原发性危险因素由遗传变异引起，临床表现以反复静脉血栓栓塞为特征；继发性危险因素包括高龄、静脉曲张或静脉炎、高血压、恶性肿瘤、卧床、糖尿病、心房颤动、下肢骨折制动等。本篇主要讨论PE的继发因素。

（1）年龄是PE的独立危险因素，据文献报道肺栓塞多见于50~60岁间，绝大部分致死肺栓塞发生在50岁以上。本组PE患者平均年龄为64.3岁，与统计资料基本相符，这与老年人常存在心脑血管疾病、恶性肿瘤、凝血和（或）纤溶相关基因突变发生率增加等因素[2]。

（2）在我国VTE的最主要原因为静脉曲张和血栓性静脉炎，本资料中静脉曲张和静脉炎占22.7%，为发生频率最高的危险因素，静脉瓣和静脉窦是静脉血栓的好发部位，特别是腓静脉、腘静脉、股静脉、髂静脉等的深静脉，通常血栓最早发生于腓静脉，并逐渐延续至近端静脉，新形成的血栓比较松软，易于脱落。大部分（约70%~90%）的栓子来源于下腔静脉血流区域，大面积PTE的栓子大部分来源于近端静脉血栓，致血栓脱落的因素可能为静脉血流突然增多或静脉压急剧升高（如用力大便、长期卧床后突然活动等）[3]。

（3）临床约30%~50%的PTE患者同时合并心肺疾病，包括：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、心房颤动、高血压等，其中心房颤动患者发病率尤高，目前已证实房颤患者右心房与左心房均存在利于栓子形成的血流动力学变化，这种变化在左右心房间无明显差别[4]；冠心病患者的血小板和凝血系统的亢进；慢性心力衰竭时患者静脉血流淤滞；COPD急性发作期，在缺氧、感染等作用下，导致红细胞聚集性增加、微循环淤滞、血管内皮受损等均易于形成血栓，并发肺栓塞。

（4）目前恶性肿瘤能增加肺栓塞的发生危险已被充分证明，部分恶性肿瘤患者以VTE为首发症状。在本资料中恶性肿瘤占22.7%，其中3例患肺栓塞后查出恶性肿瘤。肿瘤患者机体处于高凝状态，并且手术损伤、化疗药物及静脉置管等损伤血管内皮，另外，高龄和长期卧床均为致深静脉血栓形成的高危因素，所以一些VTE患者，经充分检查危险因素仍不能明确时，应及时完善肿瘤相关检查和随诊观察，警惕潜在恶性肿瘤的可能。

（5）下肢骨折及手术创伤是引PTE的最重要高危因素之一。此外妊娠与避孕药也是引起PTE的重要危险因素，近年来，国内外多项研究表明，吸烟、肥胖、高脂血症、高血糖、高同型半管氨酸血症、免疫系统异常等因素与血栓形成密切相关。

2.临床表现、辅助检查及治疗

总结75例肺栓塞的常见症状依次为：呼吸困难、下肢水肿、咳嗽、胸痛、意识障碍、咯血、心悸等，呼吸困难、胸痛、咯血是称为肺栓塞三联征，本资料中具有该三联征者仅2例，与文献报道一致。因此过分强调三联征则可导致误诊、漏诊。D-二聚体对肺栓塞敏感度达92%～100%，本组资料显示D-二聚体敏感度为93.3%，但其特异性较低，因此D-二聚体<500μg/L，有除外急性肺栓塞的意义。血气分析如有动脉血氧分压及二氧化碳分压下降，对本病有提示意义。确诊肺栓塞仍需CPA、CTPA或核素肺通气/灌注（V/Q）扫描等检查明确。如肺栓塞明确诊断，应立即开始治疗：确诊大面积和次大面积肺栓塞患者行溶栓治疗，确诊非大面积肺栓塞进行抗凝治疗，一些不能确诊但高度怀疑，如无抗凝禁忌的病人亦应积极抗凝治疗，存在高危因素或高凝状态的患者，可短期抗凝治疗。如存在下列情况建议放置静脉过滤器：（1）有抗凝的禁忌证；（2）在抗凝过程中出现大出血；（3）接受充分抗凝治疗过程中仍复发栓塞。但滤器处血栓形成发生率高达16%，因此术后需长期抗凝治疗[5]。

3.总结

PTE是一种常见的心肺血管疾病，病死率高，临床表现不典型，易误诊、漏诊。目前，在临床治疗中应对高危人群应保持高度警惕，对具有危险因素的患者进行临床可能性预测和完善相关检查，以减少漏诊率，提高医疗效价比。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会肺血管病血组，中国医师协会心血管内科医师分会．急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识［J］．中华内科杂志，2010，49（1）：74－81．

[2]OgerE，LeroyerC，Le-MoigneE，etal.Thevalueofariskfactoranalysisinclinicallysuspecteddeepvenousthrombosis[J].Resp-iration，1997，64（5）：326-330

[3]刘春萍，肺栓塞危险因素，基层医学论坛，2009年第13卷2月上旬刊，164-165

[4]DeGeorgiaMA，ChimowitzMI，HepnerA，eta.lRightatrialspontaneouscontras：techocardiographicandclinicalfeatures[J].IntJCardImaging，1994，10：227~232.

[5]余剑波.围手术期的意外栓塞J.中国急救医学，2007，27（7）：648650