陆坤(启东市第六人民医院普外科江苏南通226211)
【中图分类号】R652.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)05-0176-02
【摘要】目的总结腹股沟疝113例个体化处理方法。方法对113例腹股沟疝临床资料回顾分析。结果据疝的类型,行不同术式,达到最佳的修补效果,无复发。结论据个体化原则选择合适的手术方式,才能取得良好效果。
【关键词】腹股沟疝手术方式个体化无张力疝普及
1989年Lichtenstein等发表文章提出无张力疝修补术(tensin-freeherniarepair)概念,得到人们的认可,聚丙烯网片用于腹股沟疝已成为疝外科的主流方式,也使复发率≤1%,因疝的表现形式多样,应采用个体化的治疗方案,即根据疝的不同类型,而采取不同的手术,以达到最佳手术效果,现将我院2009年5月—2011年5月113例腹股沟疝,儿童腹股沟疝行疝囊高位结扎术5例,少部分青年及成人斜疝、直疝、股疝用传统Bassini、Ferguson、McVay传统经典疝修补术26例,及Lichtenstein手术,平片疝修补术87例,临床资料手术体会总结如下:
1.临床及术中诊断资料
按2003年中华医学会外科学会疝与腹壁学组对成人腹股沟疝分型(1),I型18例,II型26例,III型55例,IV型14例。年龄:14岁以下5例,15~25岁2例,26~40岁11例,41~60岁48例,61~80岁44例,斜疝嵌顿6例,疝囊出外环降入阴囊(30例),均为第一次手术,无复发疝,病程5个月~36年。合并慢性咳嗽支气管炎8例,前列腺增生20例,慢性便秘12例,肥胖10例,无肝硬化腹水继发疝病例,长期吸烟史90例,其中一例成人隐睾倂腹股沟斜疝1例,糖尿病病、高血压病均控制良好手术。
2.手术方式
本组病例均采用腰硬联合麻醉,及小儿全麻,材料:无张力疝修补术用善释平片80例,美国强生补片平片6例。
2.1儿童疝手术方法
5例小儿均为小儿斜疝,采用疝囊高位结扎术,取腹股沟腹横纹自然横切口3-4cm,找到腹外斜肌腱膜切开一般不用切开外环,切开睾提肌,分离找到疝囊及精索,切开疝囊横断疝囊,近端游离至疝囊颈高位,用7号丝线贯穿缝合两道,随囊颈回缩有张力,小的疝囊可切除,阴囊疝的疝囊远端旷置,不要刻意游离精索,注意神经及精索的损伤。大的患儿内环疝囊较大,要修补内环2~3针,以容精索通过不卡压为度,后缝合各层,不必做过多修补。此术式我们认为简便有效可靠。
2.2部分成人斜疝、直疝、嵌顿疝、股疝为II~III型病例传统修补方法
21例斜疝、直疝、嵌顿疝(无肠坏死绞窄病例),我们采用Bassini法修补术,过去我们多种书籍均把Bassini法修补术,描述为在精索后将肌腱弓结构的肌肉,腹内斜肌、腹横肌、联合建缝合到腹股沟韧带上,经典的Bassini法手术为它将腹横筋膜打开,暴露腹膜外脂肪和腹壁下动静脉,再将肌腱弓和腹横筋膜一起用粗丝线间断缝合到腹股沟韧带上,自上而下缝合3~5针,美国医生所用改良的Bassini手术,虽不切开腹横筋膜,但需用鼠齿钳将腹横筋膜拉起,缝合时将其一起带到腹股沟韧带上[2],我们采用改良Bassini手术修补,即疝囊高位结扎后,在精索后用此法修补,因嵌顿疝等无肠坏死绞窄,均一期修补,术后压沙袋,应用抗生素。女性斜疝5例我们4例行Ferguson法疝修补,因4例发现子宫圆韧带呈片状,无法清楚显示,遂行经典修补术。这些病例均愈合良好,无复发。股疝4例均采用McVay法疝修补术。
2.3无张力修补术方法
87例斜疝、直疝、II~III型病例,我们采用Lichtenstein平片法无张力修补术,用北京天助畅运医疗技术生产善释5*10cm平片92例、美国强生PROLENE补片6*10cm平片6例,此术式体会:腹外斜肌腱膜下间隙游离要充分,可给平片放置留下足够空间,其次精索要充分游离,疝囊要游离至腹膜外脂肪高位,小的疝囊不切开,翻转还纳。阴囊疝在腹股沟韧带中点横断,近端用7号丝线高位缝扎2道,远端旷置,修补内环,精索后将睾提肌修剪,联通腹横筋膜折叠缝合,要平整无张力,给平片放置创造条件,将补片预裁修剪,在精索后将平片放于腹股沟管后壁,平整,上外侧剪一裂口,容精索根部通过,大小适宜,内下剪成圆角状,要覆盖耻骨结节1~2cm,上要覆盖肌腱弓,尽量将补片塞入腹膜下间隙平整,用可吸收缝线无张力下缝合腹股沟韧带,耻骨结节腱膜,补片四周。最后用7号丝线与耻骨结节,腹股沟韧带,联合腱处再将补片加强3~4针,缝合过程切忌卡压神经,整个过程要彻底止血。
3.结果
本组病例儿童、成人、女性类型多,直疝、斜疝、股疝、嵌顿疝都有,手术方法也各异,但采用个体化的治疗方案,手术操作规范,手术时间短30~75分钟,术后恢复顺利,住院时间3~10天,平均7天。传统经典疝修补术后疼痛明显,2~3天内需用止痛剂,无张力疝修补术,术后12小时内疼痛明显也需用止痛剂缓解,但明显较传统疝修补术疼痛轻,术后下床活动早,全部病例切口无感染。阴囊血肿3例,未特殊处理,自行吸收痊愈。术后随访半年至两年无复发。
4.讨论
腹股沟疝是常见病,多发病,表现形式多种多样,应根据不同情况选择不同的手术方式,应采用个体化的治疗方案,即根据疝的不同类型采取不同的手术方法以达到最佳修补效果。疝手术是普外科的常规手术,但不能认为是小手术,必须有经验且技术熟练,经培训的专业医师来完成。因为只有对腹股沟疝患者的病情,病变的解剖充分的了解,有准确的分型基础,再结合患者的年龄、性别,有无合并症的多种因素,这就要积累一定的水平,严格适应症,最后因情况选择治疗方案,减少复发。我们将儿童疝采用经腹疝囊高位结扎术,因此类疝内环结构、轮廓和大小正常,仅为鞘状突未闭或闭合不全所致,此术式损伤小,尤其对精索干扰小,操作简单,只要缝合正确,修补效果确切。我们对青年人及女性II~III型斜疝、直疝、股疝患者分别采用Bassini、Ferguson、McVay修补法,此类患者内环扩大,腹股沟管后壁不同程度的缺损薄弱,但有报道补片法用于青年患者引起精索炎、粘连、不育,故我们尽量采用传统经典的术式“改良Bassini法”,只要解剖清晰,方法准确也是最好的术式。女性斜疝,我们因术中发现圆韧带呈薄片状,无法解剖清晰,补片法无法将补片置于圆韧带后,故根据情况我们用经典的“Ferguson法”行女疝修补。股疝病例,我们用“McVay法”修补,简单可靠。对中老年腹股沟疝II~III型的直疝、斜疝患者,这种类型疝的患者往往合并前列腺增生、慢性支气管炎、吸烟、慢性便秘等,腹股沟管后壁缺失或破坏很严重,用传统经典的术式难以达到修补的目的,且复发率高,采用无张力疝修补手术是其唯一正确的选择,且适应症较传统经典疝修补术式较宽,这组病人我们采用“Lichtenstein平片法”无张力疝修补术,病例多、效果好、无复发。这种术式且更符合人体生理解剖,只要有Bassini手术经验者,容易学习,掌握快。只要按规范操作,平片平整、平片放置范围足够大、固定好,这种手术确实是创伤小,恢复快,复发率低。随着无张力疝手术的普及,渐成为疝修补的主流术式,总之我们觉得手术要按具体情况,具体分析,做具体术式,更符合病情及科学规律,根据病情采取个体化的治疗方案。
参考文献
[1]陈孝平主编.外科学[M].人民卫生出版社.2005,8,524.
[2]苗毅主编.普外科疾病诊断流程与治疗策略[M].科学出版社.2008,236-237.