Nuss手术治疗漏斗胸21例

Nuss手术治疗漏斗胸21例

徐燕朱有才

徐燕1朱有才2（1武警浙江省总队医院麻醉科310000;2武警浙江省总队医院胸心外科314000）

【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）40-0101-02

【摘要】目的探讨Nuss手术对漏斗胸的治疗。方法男16例，女5例；年龄7～17岁，平均10.6岁。所有患者均为单纯漏斗胸初次手术。19例为对称型，2例为非对称型。Haller指数平均5.1，最大9.6，最小3.4。采用全麻单腔气管插管行Nuss手术。结果21例患者均顺利完成手术。术后平均住院6.2d。术后1～3个月复查钢板均固定良好。矫形效果19例优秀，2例良好。结论Nuss手术治疗漏斗胸近期效果良好。

漏斗胸(pectusexcavatum,PE)是常见的胸廓发育畸形之一。既往纠治漏斗胸的手术方法有多种，如胸骨上举术(Ravitch术)、胸骨翻转术等，手术创伤大，胸部切口疤痕明显。近年Nuss术被广泛开展，我科自2008年9月至2011年6月开展Nuss手术纠治漏斗胸21例，其中胸腔镜辅助20例，无胸腔镜辅助1例，所有病例均取得了良好的近期效果，现报道如下。

1资料和方法

1.1临床资料本组21例，男16例，女5例；年龄7～17岁，平均10.6岁。所有患者无明显临床症状，均为单纯漏斗胸初次手术。术前行胸部CT及心脏超声检查，评价漏斗胸严重程度、胸腔脏器受压情况及有无合并心脏畸形。19例为对称型，2例为非对称型。Haller指数平均5.1，最大9.6，最小3.4。所有病例心脏超声检查未见明显异常。

1.2手术方法

手术采用单腔气管插管静脉复合麻醉，平卧双臂外展位。在胸廓表面测量双侧腋中线的长度，选择合适尺寸的钢板并调整其弯曲度，取两侧腋前线至腋中线间漏斗最低点水平横切口2.5cm分离肌层至肋骨表面。切口前方至最高点做长2～3cm肌层下隧道，经右侧胸腋中线第7肋间切口穿刺置人5mmtrocar，置入胸腔镜，嘱麻醉师暂停呼吸机通气，肺部分萎陷后，胸腔镜直视下用特制导引器从右侧切口经肌层下隧道肋骨最高点入胸，沿胸骨后穿过纵隔至对侧胸腔从左侧对应点出胸，在导引器头端用系带拴住已塑形好的特制钢板凸面向后拖过胸骨后方，至右侧导引器入口处出胸腔，调整好钢板位置，用翻转器将钢板翻转18°。后，在钢板一端或两端安置固定片(一般年幼病儿仅需一端，对年长患儿及胸廓较宽患儿可取双侧固定片固定，以增强稳定性)，用钢丝将固定片与钢板固定，丝线将固定片与钢板侧孔缝合于周围的肌层上，将肌层及筋膜缝合并包埋固定片与钢板，缝合皮肤。用导尿管排尽胸腔内气体后关闭胸腔。术后常规给予镇痛泵。手术时间35～60min，平均45min。1例严重病例(Ha11er指数9.6)术中置入2根钢板，其余均置入1根钢板。

1.3疗效评价优秀：胸部X线片显示胸骨无凹陷、钢板及固定片位置正常(至少3个月)，胸廓外观饱满、平坦光滑，患儿和父母满意；良好：钢板或固定片移位，但外观无改变，或外观饱满但有轻度凹凸不平；差：钢板或固定片移位，外观变形或塌陷。

2结果

21例患者均顺利完成手术。术中部分患者在导引器通过胸骨后方时出现一过性心律失常并发症。术中平均失血量20ml。术后6例患者出现少量气胸及皮下气肿，2例经胸腔闭式引流后治愈，其余均自行吸收。所有患者术后2天内疼痛明显，适当加用其他镇痛药；1例切口感染，经抗感染治疗及局部换药处理后痊愈。术后平均住院6.2d。所有患者均获得随访，术后1～3个月复查钢板均固定良好。矫形效果19例优秀，2例良好。

3讨论

PE发病率约为0.1％～0.7％，男女比例约为4:1。一般认为本病为先天性疾病，病因尚未完全清楚，常由胸骨下部及肋软骨向后过度生长，导致胸骨下陷，伴随以第3肋软骨至第7肋软骨向后凹陷变形，该部的肋骨、肋软骨结合部的内侧或外侧向脊椎弯曲形成漏斗胸的两侧壁。患者常因胸骨凹陷，导致心肺受压，使肺功能降低，表现为活动耐力差，肺活量低，易发生心悸及呼吸道感染，多数患儿症状随年龄增长逐渐加重，严重影响生长发育，对患者的心理也会产生巨大影响，性格内向甚至精神抑郁而出现心理障碍，宜早期手术治疗。Warren等1认为PE患者行Nuss手术的指征应包括以下至少2个标准：①CT检查Haller指数>3.2；②呼吸道症状，肺不张，肺功能提示限制性通气障碍，肺活量降低，易患上呼吸道感染；③心电图、超声心动图检查发现不完全右束支传导阻滞、心脏瓣膜脱垂等异常；④畸形程度进展且症状加重；⑤行各种术式复发或失败的PE患者；⑥造成极大心理影响，要求矫正外观的青少年或成年患者。Nuss认为手术的最佳年龄为6～12岁2。我们认为手术时机的选择年龄并非绝对因素，主要根据患者症状、个人及社会经济条件、心理发育等决定。如有PE造成心肺功能障碍或症状、畸形进行性加重，可考虑提前手术。对大龄青少年及成年患者，只要有手术指征和要求，也应予治疗，而不受年龄限制；同时手术的目的不是单纯减轻和消除PE对心肺功能的影响，改善外观、纠正心理损害也是重要的手术指征。与传统手术方法相比，Nuss手术切口位于胸部两侧，美容效果好；同时无须切断肋骨，组织创伤减少；患者术后无须长时间卧床，恢复快，近期效果较满意；据报道Nuss术后患者远期仍能达到理想效果3。Nuss4报道拔除支架1年后评价，极好为78.65％，较好为13.1％。

Nuss术中在导引器沿胸骨后穿过纵隔时，常出现一过性的心律失常，此时应上提导引器以减轻其对心脏的刺激。Nuss手术在平均手术时间、术中出血量、术后平均住院天数均明显低于传统手术。其术后并发症发生率为10％～16％，主要为感染、血胸和气胸5。本组1例切口感染经抗生素治疗及积极的切口处理后痊愈。本组用钢丝将固定片与钢板固定，丝线将固定片与钢板侧孔缝合于周围的肌层上，术后随访均未见钢板移位及固定片滑脱。术后6例患者出现少量气胸及皮下气肿，2例气胸经胸腔闭式引流后治愈，其余均自行吸收。所有患者术后早期疼痛明显，部分给予对症治疗，术后3天疼痛均明显减轻。

目前胸腔镜手术多采用全麻，插气管导管行呼吸机通气，术中需要使肺泡部分萎陷，为术者提供满意的视野。目前国内缺少与小儿相匹配的双腔气管导管，而将普通的单腔气管导管插入左支气管在技术上难度较高。国内多数以4～6mmHg压力持续输入CO2气流，造成人工气胸，使肺萎陷以取得良好的术野暴露。由于Nuss手术需要暴露的术野位于前胸壁及前纵隔，对肺萎陷的程度要求不高，我们在置入trocar后，嘱麻醉师暂停呼吸机通气，待肺部分萎陷后，改行手控通气，根据气道阻力和肺顺应性情况调整呼吸参数，既要保证患者通气要求，又要不过多影响手术野。本组采用上述方法，均用单腔气管插管顺利完成手术。

参考文献

[1]WarrenG，Guntheroth，PhilipS，eta1．Cardiacfunctionbeforeandaftersurgeryforpectusexcavatum．AmJCardiol，2007，99(12)：1762－1764．

[2]NussD，KellyREJr，CroitornDP，eta1．A10-yearreviewofaminimallyinvasivetechniqueforthecorrectionofpectusexcavatum[J]．JPediatrSurg，1998，33(4)：545-552．

[3]DzielickiJ，KorlackiW，JanickaI，eta1．Difficultiesandlimitationsinminimallyinvasiverepairofpectusexcavatum-6yearsexperienceswithNusstechnique[J]．EurJCardiothoracSurg，2006，30(5)：801-804．

[4]NussD．Recentexperienceswithminimallyinvasivepectusexcavatumrepair“Nussprocedure”[J]．JpnJThoracCardiovascSurg，2005，53(7)：338-344．

[5]曾骐，张娜，范茂槐，等．Nuss手术与Ravitch手术的对比研究[J]中华小儿科杂志，2005，26(8)：397-400．