成人瓣膜置换术围手术期的护理

成人瓣膜置换术围手术期的护理

马晓玲１孙晓莉２彭渝１

马晓玲１孙晓莉２彭渝１（第三军医大学第二附属医院心外科监护室重庆４０００３７）（第三军医大学第二附属医院护理部重庆４０００３７）

【中图分类号】Ｒ２【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０６２３－０１

心脏瓣膜病是心脏瓣膜及其附属结构由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液样变性、先天性发育畸形及结缔组织疾病等原因造成的以瓣膜增厚、粘连、纤维化、缩短为主要病理改变，以单个或多个瓣膜狭窄和／或关闭不全为主要临床表现的一组心脏病。最常受累的瓣膜为二尖瓣，其次为主动脉瓣［１］。人工心脏瓣膜置换术在过去、现在及今后相当长时期内仍将是治疗这些患者的主要手段［２］。理想的人工心脏瓣膜应具有良好的血流动力学特征，即能提供无阻碍的前向血流，开放时跨瓣压小，而关闭时返流容量小；不易形成血栓及发生感染无血液成分破坏；结构稳定耐久；易于植入；费用合理等。尽管目前外科技术的进步改善了人工心脏瓣膜的功能，但至今临床已有的人工心脏瓣膜并非理想［３］。

虽然手术的危险性较大，术后患者恢复缓慢，且机械瓣膜置换术后需终身服抗凝药等，但是做好围手术期护理可提高手术的成功率、降低患者病死率以及促进患者的康复。现就近年来成人心脏瓣膜置换术围手术期的护理综述如下。

一、瓣膜置换手术的适应证风湿性二尖瓣或主动脉瓣膜严重关闭不全及狭窄、二尖瓣及瓣膜下结构病变严重、感染性心内膜炎造成的瓣膜病变及先天性瓣膜病变。

二、临床中常见重症瓣膜置换术的情况１、心脏瓣膜置换术后再次心脏手术心脏瓣膜置换术后可因各种原因引起瓣膜功能障碍、感染性心内膜炎、瓣周漏、心室破裂等，导致血液动力学紊乱、心功能进行性恶化，危及患者生命，必须再次手术矫正，再次换瓣术后死亡率较高，国外报道为４％～４４％，国内报道为１２％～５０％。２、巨大左心室行人工瓣膜置换术巨大左心室患者病程长、心肌损害重，常继发多脏器功能障碍，加上全身营养差，免疫力低下，围手术期病死率达１３％～４１％［４．５］。３、心功能Ⅳ级瓣膜置换术术前心功能Ⅳ级心脏瓣膜病患者的手术效果及预后与很多因素有关。

三、护理３术前护理３．１术前准备及护理３．１．１心功能准备改善心功能根据美国纽约心脏病学的标准，适宜做手术的心功能为Ⅱ～Ⅲ级，对术前心功能Ⅳ级患者，除常规予强心、利尿等治疗外，还应用正性肌力药物和葡萄糖一胰岛素一钾（ＧＩＫ）液治疗，间断吸氧，严格卧床休息、限制活动，以减轻心脏负担，待心功能改善后再行手术。（１）术前心功能Ⅳ级者常有肝大、腹水、下肢水肿、消瘦、营养不良等心脏恶病质表现，若没有充分准备术后易发生低心排、脱机困难、严重心律失常、心力衰竭等严重并发症，故ＩＶ级心功能者必须在术前加强治疗，待心功能改善至ＩＩＩ级时再行手术［６］。

（２）对有肺动脉高压病人予间断吸氧，或遵医嘱给予卡托普利片等扩血管药物降低肺动脉压力。必要时术前行冠状动脉造影术，及时了解心脏功能情况，作为术后参考。（３）对于再次换瓣术的患者，一般心功能较差，需密切监测病人生命体征及出入量，变化，遵医嘱给予多巴胺或米力农静脉泵入，改善心功能。若心功能严重损害，血流动力学不稳定，药物治疗不能改善心功能，危及生命时，通常需行急诊手术，尽快为病人做好术前准备，同时做好抢救准备［７］。

３．１．２营养支持心功能不全者往往伴有不同程度的营养不良，指导患者进食高热量、高蛋白、含有丰富的维生素及纤维素的低脂、低盐饮食及含钾丰富的新鲜水果，少食多餐，避免进食过量，保持大便通畅，以防便秘而加重心脏负担［尤其心力衰竭、水肿明显者，告知并经常提醒患者限盐，如不吃咸菜、腌蛋等，控制钠盐的摄入，减少水钠潴留。同时纠正贫血及电解质失衡，必要时少量输血或血浆［避免诱发心力衰竭，合理安排休息，保证睡眠的充足，提高机体耐受手术的能力。３．１．３心理准备术前患者应有充分的心理准备，但是焦虑、紧张、恐惧、疑虑等是心脏围手术期常见的心理反应，患者对于手术有很多顾虑：（１）手术的安全性、诊断是否明确、能否采取非手术治疗、手术后的效果如何、术后并发症及术后对将来生活和工作是否有影响。（２）患者要忍受长期病痛的折磨，又要承受来自家庭、社会和经济的压力。（３）部分患者文化水平低，对疾病及手术过程缺乏认识，术前易出现忧郁、恐惧心理，精神紧张，导致失眠，术后易发生ＩＣＵ综合征。（４）瓣膜再次置换病人大多有较长的病史，经历过１次心脏手术的打击，再次手术风险高，无论在心理上还是在身体上都会产生巨大的压力，对手术的成功及预后均会产生疑虑、恐惧心理，且住院费用较高，经济负担较重［７］。（５）心脏瓣膜置换术不同于其他手术，术后有移植物留在心腔内，而且还要终身服用抗凝血药物，特别是术后对所换上的瓣膜产生心理排异［８］。对精神过于紧张的患者可适当给予镇静或安眠药物，保证术前得到充分休息。

３．１．４术前宣教护理人员应与患者建立良好的护患关系［巡视病房、查房时，多与患者沟通，及时了解患者真实想法，耐心细致解释患者提出的问题［术前宣教时，让患者了解疾病的病因并向患者简单介绍手术及治疗的过程，说明手术的必要性及手术后的注意事项，也可请手术康复期的患者现身说法［介绍ＩＣＵ环境，满足患者获得信息的需要，减轻焦虑恐惧情绪，树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗，以最佳的心理状态迎接手术。向患者讲解术前预防感染及减少呼吸道感染的重要性，对吸烟者告之吸烟对术后呼吸功能的严重危害，劝其或采取强制手段戒烟。３．１．５呼吸功能训练术前指导患者正确进行呼吸训练和咳痰训练，向患者及家属讲解呼吸功能训练的目的及意义：①术前２周教会患者腹式深呼吸方法。②指导患者有效咳嗽及排痰。③吹气球可协助锻炼肺功能。呼吸功能的锻炼应在患者病情平稳下进行，练习时密切观察患者病情变化。④术前２周嘱患者戒烟、戒酒，避免着凉，减少会客，预防感冒。⑤瓣膜置换术后病人人工瓣膜失去正常功能后，会出现不同程度肺淤血，部分病人伴有肺部感染，出现发热、咳嗽、咳痰，胸闷、气促等症状，术前需加强肺部护理，改善呼吸功能。⑥对发热、痰量较多病人行痰培养检查，根据痰培养结果选择敏感抗生素抗感染治疗。⑦对有烟、酒嗜好的病人，劝其戒烟、酒［７］。

心脏手术后，肺部并发症是术后发病率和病死率的首要原因［９］。因此，术前应做好肺部并发症的预防，呼吸肌无力可能导致术后肺功能异常。３．１．６抗凝护理对于需再次换瓣的病人而言，因长期服用华法林抗凝，因此需观察病人皮肤、黏膜、牙龈等处有无出血，有无呕血或血便，在抽血、静脉输液结束拔针时需适当延长按压时间。复查凝血功能，根据血凝血酶原时间（ＰＴ）和国际标准化率（ＩＮＲ）调整华法林剂量，术前停用华法林约１周［７］。４术后护理４．１循环系统的监护术后应严密监测动脉血压、中心静脉压、左房压及尿量变化［持续心电监护，以便及时发现心律失常，同时应用血管活性药物，如硝普钠、多巴胺、异丙肾上腺素等，减轻心脏前后负荷，减轻心脏负担。对于术前心功能较差，术中的创伤和缺血、低氧等影响，巨大左心室以及再次换瓣病人术后易出现低心排综合征［１０］，通过密切监测病人心率、血压、中心静脉压、心排血量、肺血管压力、出入量及末梢皮肤颜色及温度等指标，评价心脏功能及循环状态。对于血管活性药物治疗效果不佳时需及时行主动脉内球囊反搏辅助治疗［１１］。４．２呼吸系统的监护根据患者年龄、体重、肺顺应性等调好的呼吸机进行机械通气。采用保护性肺通气策略，６．８ｍＬ／ｋｇ的潮气量及高呼气末正压（ＰＥＥＰ）的治疗策略，可在有效通气的基础上减轻呼吸机相关性肺损伤，改善患者愈后［１０］。对于大心脏患者一般给予较大潮气量和较慢频率以增加患者胸腔负压，减轻心脏后负荷［１１］。

应用呼吸机期间监测血气分析并根据其结果随时进行调整，保持呼吸道通畅，以保证最佳通气状态。术后早期的疼痛、发热、烦躁或进行气管内吸引时均会加重心脏负担，增加氧耗量。患者在带有气管插管接受机械呼吸期间，应充分镇静，给予持续静脉注射镇静药物，适当辅助使用镇痛药物，在进行气管内吸引时，吸痰时间每次小于１５ｓ，吸痰前、后期都要给予膨肺给氧。术后早期尽量减少对患者的翻动和不必要的刺激［１１］。由于巨大左心室患者心胸比值增加，胸腔容积缩小，肺顺应性下降，周围气道较早闭合，造成限制性通气障碍，肺储备力低下。二尖瓣病变又造成肺淤血和肺间质水肿，导致肺功能不全，容易引起呼吸功能衰竭，呼吸机辅助时间适当延长。４．３引流液的观察瓣膜置换术后常规放置心包引流管、纵隔引流管、胸腔引流管，严密观察每小时引流量、性质及有无凝血块，间断挤压引流管，以防被血块堵塞，致引流管不畅，发生心包填塞［根据引流液的颜色、量、性状及时地发现有无活动性出血的发生。４．４神经系统的观察患者术后麻醉未清醒前每小时观察双侧瞳孔大小及对光反射，清醒后定时观察肢体活动情况，及早发现脑部并发症［１２］。拔管后与患者交谈，同时也观察肢体活动情况，及时发现患者有无栓塞的发生。４．５心律失常的监护由于手术创伤、缺氧、电解质紊乱、术前心功能差等原因，患者术后易发生心律失常，如心动过缓、室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室性早博、心室颤动等，定时复查血气分析及电解质，避免或及时消除导致恶性心律失常的隐患［１３．１４］。４．６伤口及伤口疼痛护理①胸部伤口、引流管伤口出现轻微红肿不需要特殊处理，如果伤口出现渗血渗液，需及时通知医生处理。②术后３ｄ内疼痛主要感觉来自于刀口，可遵医嘱给予曲马多等止痛药。术后５ｄ可能会出现双肋部肿痛或肌肉酸痛，是由于手术中撑开肋骨及特殊体位造成的，这些疼痛都是正常现象，一般不需要处理。

但是如果患者出现与术前胸痛类似的疼痛，应及时通知医生。由术中体位引发的疼痛，应协助患者尽早活动来缓解，做好解释工作，减少患者紧张情绪，更好的配合治疗护理。５术后并发症的预防５．１低心排综合征低心排综合征是瓣膜置换术后常见的并发症，国内发生率４％～２１％，多由于术前心脏过大、心功能差、术中麻醉及体外循环不稳定以及手术技术因素等引起。术后早期应用正性肌力药物，如硝普钠、多巴胺、异丙肾上腺素等扩血管药，补足血容量、纠正酸中毒，预防低心排综合征［１５］。５．２出血由于手术创面大或者鱼精蛋白中和不够，术后渗血往往较多，定时挤压心包引流管及纵隔引流管，保持引流管通畅，如引流液过多应及时给予止血药物［１６］。引流液多并有血块或引流量突然减少时应注意观察有无心率增快、中心静脉压升高、血压下降、尿量减少及颈静脉怒张，应高度警惕发生心包填塞。

轻度出血表现为镜下血尿、鼻出血、淤点、直肠出血、牙龈出血、皮肤淤斑等［重度出血表现为肉眼血尿、咯血、呕血、黑便、便血、心包积血、颅内出血等。５．３血栓形成与栓塞无论应用机械瓣还是生物瓣，术后均需抗凝治疗。机械瓣置换术后则需终身抗凝治疗［生物瓣一般抗凝治疗３—６个月。抗凝效果如何，对手术后生活质量有直接影响。抗凝治疗从手术后２４～４８ｈ开始。在切口不渗血的情况下，术后要及时抗凝，防止血块的凝集和阻塞。应用抗凝剂期间，应注意严密观察患者有无出血倾向，如鼻衄、皮肤轻微碰撞即出现淤血斑、女性月经量增多、血尿、便血等。如出现头痛、头晕或肢体麻木或障碍，应警惕有血栓形成，及时与医师取得联系，复查血小板。在尚无理想的人工瓣膜治疗前，机械瓣膜置换术后的终身抗凝是提高心脏瓣膜置换术后患者生活质量的主要措施之一。６出院指导及家庭护理６．１严格遵医嘱服药出院后患者一般都需服用强心、利尿、扩张血管、降压、抗凝药物，告知患者药物的作用，如服用强心药物时，教会患者监测脉搏或心率，若心率＜７０次／ｍｉｎ，自行停药１ｄ［服用时间较长者，若出现有黄绿视症状，应立即回院复查。

告知患者不能随便更改抗凝药物的剂量、服用药物的时间，抗凝期问，避免食用影响抗凝药效的食物和药物，如波菜、猪肝、菜心、红萝卜等，定期复查凝血时间（ＰＴ），调整抗凝药物用量［药物有：阿斯匹林、潘生丁、消炎痛等，并教会患者观察有无出血倾向，如皮肤淤点、淤斑、牙龈出血、鼻出血、便血、血尿等，若有症状立即就医。术后１年内避免体力劳动和剧烈运动，注意防寒保暖，避免呼吸道感染。６．２家庭护理家庭是社会的基本单位，瓣膜置换术后患者院外康复和维持治疗场所主要在家中，而瓣膜置换术后患者从出院至术后１年左右是康复的关键时期，因此，应将家庭随访和教育作为重点，以提高家庭成员对患者的支持作用［１７］。

对心脏瓣膜置换术患者的护理，术前应给予耐心细致的健康宣教，正确指导患者练习有效的咳嗽及腹式深呼吸，充分做好心理准备，使患者术后能够以良好的状态迎接手术，很好地配合医务人员，建立良好医患关系，并做好细致的出院指导，促进心肺功能尽快恢复，预防和减少并发症的发生，使患者满意［１８］。

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