胰腺囊性肿瘤的诊断及外科治疗

胰腺囊性肿瘤的诊断及外科治疗

马春彪

胰腺囊腺瘤、囊腺癌是一少见的肿瘤，发病率较低，约为0．1‰左右。我们总结25年来攻治的38例病例，对胰腺囊腺瘤、囊腺癌的诊断及治疗进行分析。

1临床资料

1.1一般资料2004年1月～2009年4月共收治胰腺囊腺瘤和囊腺癌38例，其中男6例，女32例，年龄22～67岁，平均年龄49岁。胰腺囊腺瘤30例(浆液性囊腺瘤8例，粘液性囊腺瘤22例)，囊腺癌8例。肿瘤直径的大小在3cm～18cm，位于胰头部8例，胰体17例，胰尾13例。

1.2诊断胰腺囊腺瘤和囊腺癌无特征性临床表现，血清肿瘤系列(CEA、AFP、CA199、CA125、CA153)对诊断的帮助不大，35例进行了超声检查，23例考虑为胰腺囊腺瘤或囊腺癌，7例为胰腺囊肿，3例为胰腺占位性病变，2例为上腹部囊肿。做CT检查27例，21例诊断为胰腺囊腺瘤或囊腺癌，4例考虑为胰腺囊肿。2例为胰腺占位性病变。所有病例除1例胰腺囊腺癌根据CT诊断外，其余均有术中和术后的病理诊断。

1.3治疗和并发症

8例胰腺囊腺癌手术切除5例。位于胰头部的3例中1例行增强CT和多层螺旋CT静脉血管成像检查发现胰头近胰体部有12cm×13cm向前生长的囊实性占位病变，壁厚不规则，内有分隔，下腔静脉从肾门水平起被肿瘤直接浸润、狭窄达3cm，诊断胰腺囊腺癌，未做手术；1例行胰十二指肠切除术，另1例因反复出现急性胰腺炎保守治疗1年余，开腹探查时已发现肝脏有多发的转移灶。胰体部胰腺囊腺癌(4例)中1例在当地医院做了“囊肿”空肠吻合，6个月后有癌组织从吻合口支架管周围皮肤长出，CT提示肝脏转移，已无法手术，其余3例(2例在当地医院1年内曾做过“囊肿”空肠吻合)和1例胰尾的囊腺癌均行胰体尾脾切除术，其中1例由于肿瘤的浸润同时还做了全胃和部分横结肠切除。

30例胰腺囊腺瘤手术切除28例。位于胰头部的胰腺囊腺瘤(5例)行保留十二指肠的胰头切除术1例，胰十二指肠切除术1例(此病例有胰尾囊肿，同时做了囊肿胃吻合)，肿瘤局部摘除1例，开腹探查1例，内引流1例。胰体(13例)和胰尾(12例)的囊腺瘤行胰体尾脾切除术17例(有3例在当地医院做了“囊肿”空肠吻合，1例于吻合手术后3个月发生了肿瘤破裂，又做了外引流术)，单纯肿瘤局部摘除术7例，胰体部分切除1例。

21例行胰体尾脾切除术后有胰瘘6例，8例肿瘤局部摘除术者出现胰瘘2例。胰瘘的发生率为27.58%，胰瘘均在2-4个月内痊愈。

2结果预后

随访时间2个月～19年，38例中有随访结果31例，其中胰腺囊腺瘤25例，囊腺癌6例。25例胰腺囊腺瘤2例因其它疾病死亡，23例健在。6例囊腺癌中2例未能切除者在8个月内死亡，4例肿瘤切除病例1例于术后1年半复发死亡，3例存活。

3讨论

胰腺囊腺瘤和囊腺癌主要发生在胰体尾部(78．95%)，以女性多见(84．21%)，超声和CT检查能确定肿瘤的部位、来源、形状和大小。超声为本病首选，可发现来源于胰腺的有完整包膜的囊性肿物，界限清楚，囊壁光滑，囊腔内为等回声或略强回声光团，并有粗细不等的分隔光带以及等回声漂浮光点，肿瘤内部不易探及血流，周边血流丰富。囊壁厚薄不均或有乳头状突起，常提示为恶性病变的可能。浆液性囊腺瘤CT平扫时表现为分叶状，与周围胰组织界限欠清楚。增强后边界清楚，可见瘤体主要由间质和无数小囊组成，为典型的海绵状蜂窝状表现。粘液性囊腺瘤CT表现为胰腺上的圆形或卵圆形囊性肿块，接近水密度，轮廓光滑，无分叶，多数为单囊，囊壁厚约1～2cm，囊内可有线状或梁状分隔，增强后囊壁及囊内分隔均有轻度强化，囊肿可有外周性或环状钙化，发现囊壁结节提示囊腺癌可能性大。本组病例超声诊断率为65．71%，CT为77．78%。内镜超声可以显示肿瘤详细的内部结构影像，有较高的诊断率。如没有明显的浸润和转移，超声和CT很难鉴别出肿瘤的良恶。肿瘤病变的定性诊断主要有1、囊液性状，2、淀粉酶，3、细胞学，4)肿瘤标志物。在超声或CT引导下行囊肿穿刺抽取囊液进行酶、粘稠度、肿瘤标记物以及细胞学检测和分析，有助于肿瘤的诊断。囊腺癌病人血清CA19-9及囊液中CEA、CA19-9明显增高。当胰腺囊腺瘤因胰腺癌有典型的影像学表现时则难以诊断。有极少数粘液性囊腺瘤囊腔可与胰管相通，因胰液贮留而形成较大的囊腔，易误诊为贮留性囊肿。我们有3例病人术前影像学检查考虑为胰腺囊肿，术中囊肿穿刺抽出无色透明液体，淀粉酶>5×1300u／L，切开囊肿壁，见囊壁有多个米粒大的肿物突向囊腔，术中及术后病理均证实为胰腺粘液性囊腺瘤。因此术中冰冻病理检查对明确胰腺囊腺瘤、囊腺癌的诊断和手术术式的选择至关重要。

以往认为胰腺浆液性囊腺瘤是良性肿瘤，近年来发现胰腺浆液性囊腺瘤的恶变率为3%，有38%的病例原发肿瘤病理学检查不能区分良恶性，25%的恶性诊断是发生转移后才确定。本组有1例在80年代初行胆囊切除时发现胰体部有3cm×3cm×4cm大小的肿物，取病理结果为胰腺浆液性囊腺瘤，未做处理。5年后肿瘤明显增大达8cm×8cm×10cm，行保留十二指肠的胰头切除术，术后恢复顺利，随访7年，无复发。

胰腺囊腺癌淋巴结转移率达25%，因此应施行切除加周围淋巴结扩清。而对于诊断明确的良性肿瘤手术时应尽量保留正常的胰腺组织和周围器官，根据肿瘤的部位不同，可选择保留十二指肠的胰头切除术、胰腺部分切除术、保留脾的胰体尾切除术等。

胰腺囊腺瘤有一层纤维组织的外包膜，与邻近的胰腺组织之间有一疏松间隙，如沿此包膜将肿瘤摘除，手术时间短，损伤小，失血少，术后恢复快，因此国外有些学者主张做胰腺囊腺瘤的摘除术。但摘除肿瘤应严格把握适应证：①已明确诊断的良性病变；②肿瘤体积较小(较大的肿瘤恶性趋势增加)，或瘤体较大，但主要向胰外生长，瘤床面积不大，摘除后不会损伤主胰管；③身体状态差，不能耐受大的手术；④肿瘤的部位(位于胰头、颈、钩突更具有意义)；⑤合并有糖尿病。此外，术中对胰床侧瘤体要多处取材送冰冻病理，以除外瘤组织的浸润。我们做了8例摘除术，术后发生胰瘘2例，低于其它术式的发生率，1例3年半后复查时发现胰体内有一囊性病变，其余5例恢复良好。

参考文献

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[2]黎介寿，吴孟超，黄志强.手术学普通外科卷[M].北京:人民军医出版社，1996：922.

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