基层县级医院在救治重型颅脑损伤的体会

基层县级医院在救治重型颅脑损伤的体会

朱福彬赖慧超曾华元

朱福彬赖慧超曾华元（江西省兴国县人民医院342400）

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）28-0333-02

【摘要】目的

探讨和分析基层医院在救治重型颅脑损伤的治疗体会。方法对212例重症的病例进行分析及总结。结重型颅脑损伤受伤原因较多，多为车祸伤，病危急、重。早期处理并及时手术是抢救成功的关健。对颅脑损伤合并伤采取综合处理及积极的对症治疗，对患者的恢复及预后有积极的意义。并在基层县级医院对抢救重症颅脑损伤患者性命、提高抢救率、降低伤残率有重要的指导性意义。

【关键词】基层医院重型颅脑损伤救治

颅脑损伤是我院临床工作中经常遇到的创伤之一。因我县地域较广阔，人口众多，近来交通越来越发达，为丘陵山区为主，道路较崎岖曲折。据统计人均摩托车占有率在江西省排第一，随着生活水平的提高小轿车的普及。车祸较为高发。其发生率居创伤中仅次于四肢骨折。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均比较高，给家庭和社会带来沉重的负担，是临床救治的重点及难点。以入院时GCS评分≤8分为重型颅脑损伤诊断标准。选本院自2003年1月—2009年2月收治重型颅脑损伤病人212例。现综合如下：

资料与方法

1、一般资料：126例男性，女86例。年龄2－82岁，平均年龄：39.5岁。GCS分3－5分93例。6－8分119例。致伤原因：交通伤171例，跌伤并坠落伤23例，硬物击打伤18例。其中闭合性152例，开放性60例。均予以CT检查证实伤情并诊断明确。合并腹部内脏损伤26例，肋骨骨折、血气胸和肺挫伤40例，四肢骨骨折38例，手术治疗143例，非手术治疗69例。

2、结果：212例颅脑损伤病人中，其中术前一侧瞳孔散大88例，双侧瞳孔散大18例，手术143例。死亡28例。总的病死率13.2%。出院时恢复良好者139例，占65.6%，中残25例，占11.8%，重残20例，占9.4%。讨论1、重症颅脑损伤病情急、危重、发展迅速现场急救是十分重要。保持呼吸道通畅尤为重要，颅脑损伤病人常有呕吐及口鼻流血，在患者昏迷状态下极易导致误吸。现场急救时头偏向一侧，清除出口腔中呕吐物或分泌物。国内外报道伤后一小时内是抢救伤员的最佳时机，有黄金1小时之称。因我院面向广大农村或在基层卫生院简单处理后转入我院，离我院有的里程在一小时以上，很多病人入院时已出现低血压、血氧饱和度下降，一侧或双侧瞳孔散大，甚至呼吸停止。在伤后低血压休克直接导致脑灌注压的明显下降，加重脑缺血性改变，进一步加重脑损伤。所以在当地或现场急救处理对抢救伤员很重要。早期补液，尽快纠正低血压。必要时入院后即行气管插管，如难以插管患者，立即行气管切开术，以保证呼吸道通畅。经积极治疗后再行CT检查以明确诊断并进一步治疗。

2、大骨瓣开颅减压对有明显占位效应的颅内血肿，一侧或双侧瞳孔散大，中线偏移>5mm者,根据情况行去骨瓣开颅减压清除血肿及挫伤脑组织,术前及术中情况必要时行双侧开颅去大骨瓣减压。有时也要根据病人情况，中线偏移<5mm，GCS评分<8分或脑挫伤明显合并形成脑内血肿时也需及时手术减压，或清除坏死脑组织，防止脑水肿等导致继发性脑损伤。提高抢救成功率。

3、严密观察病情外伤造成的脑损害并不是都在伤后的瞬间完成的，而是在此后的几小时到几天中发展演变形成，因此伤后的严密观察病情是十分重要的。伤后早期头部CT未发现明显损伤或少量血肿，一侧清除术后，需注意迟发性或复发血肿出现。注意及时CT复查。发现如同侧再出血或对侧出血及时处理加强脱水或再手术。

4、防止并发症由于重型颅脑损伤病人多数昏迷时间长，长期卧床，不能正常进食，存在颅内高压，需大剂量脱水治疗，并经常会出现肾功能损害、血尿、肺部感染、应激性溃疡出血、肝功能衰竭。以肺部感染及肾功能损害多见。如无血尿或肾功能进行性损害严重，一般不停用甘露醇。必要时减少甘露醇的用量，可与速尿交替使用，适当应用白蛋白等治疗。发病时有呕吐或颅底骨折易误吸入肺部的患者，长期昏迷、卧床的患者易出现肺部感染，需预防性使用抗感染药物，并早期行气管切开，定期翻身拍背，促使痰液吸出，保证呼吸道通畅,感染病人根据药敏选择抗生素。注意应激性溃疡发生，由于外伤因素、激素应用，长期不能进食，可早期予以留置胃管及时观察并药物治疗。

5、患者合并伤处理以四肢骨折为多见，如闭合性骨折,可先简单固定，病情稳定后再行内固定。开放性骨折,可及时行清创术或内固定。胸部外伤、腹部外伤如影响血压或血氧饱和度时或出现休克症状时可行剖胸、腹探查术须及时处理。

6、注意内环境紊乱及时处理高血糖、电解质紊乱、酸碱平衡失调。预防和纠正低血压、低钠血症。

7、冰帽降温有报道认为予以亚低温治疗可起到保护脑组织。我院现无亚低温设备，予以冰帽对颅脑损伤病人，特别是术后高热病人可起到一定保护作用及对患者康复有良好的效果。

8、神经营养药物的应用及康复功能锻炼促进治疗。我院予以大剂量纳络酮等药物治疗，起到一定的疗效。

9、加强营养支持治疗重症颅脑损伤患者处于高代谢，负氮平衡状态。营养不良会影响患者的康复，早期可通过静脉或胃管鼻饲的方法补充。

10、注意癫痫的发作重型颅脑损伤出现癫痫可能性比较大，但一般不进预防性治疗。应积极处理颅脑损伤，抑制外伤性癫痫发作的危险因素，以减少癫痫的发生率，一旦出现癫痫，即应系统应用抗癫痫药物治疗。

总之,对于重症颅脑损伤病人,早期明确诊断,争取及早开颅清除颅内血肿,解除脑受压,充分减压,同时要针对呼吸、循环以及防止并发症,处理严重合并伤等环节进行抢救处理,是救治重症颅脑损伤的重点,也是提高生存率,减少重残率,提高患者生存质量的关健。在我们县级基层医院对抢救患者、减轻患者伤残，提高生存质量有积极意义。

参考文献

[1]王忠诚，主编.王忠诚神经外科学，武汉：湖北科学拔术出版社，2005，410.

[2]只达石，崔世民，张赛，主编.重型颅脑损伤救治规范。北京：人民卫生出版社，2002，89.