慢性硬膜下血肿术后复发原因分析及预防

慢性硬膜下血肿术后复发原因分析及预防

王忠竹1丰育功2（通讯作者）

王忠竹1丰育功2（通讯作者）

（1山东省青岛大学山东青岛266000）

（2青岛大学附属医院脑科医院山东青岛266000）

【摘要】目的：探讨慢性硬膜下血肿（CSDH）术后复发的原因及其预防。方法:回顾2006年1月至2012年12月本院手术治疗的51例慢性硬膜下血肿患者，并结合相关文献进行分析。结果:术后复发3例，复发率为5.88%。复发的3例患者平均年龄72.5岁。其中因服用抗凝药物复发1例，术后颅内积气复发1例，高密度灶复发1例。结论:患者的年龄、凝血机制异常、术后积气、术后引流量的多少、引流时间长短、术后体位等因素影响CSDH患者的预后。

【关键词】慢性硬膜下血肿复发预防分析

【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）08-0179-02

本文回顾我科自2006年1月至2012年12月收治的慢性硬膜下血肿（Chronicsubduralhematoma,CSDH）患者51例，其中术后复发3例，结合相关文献探讨CSDH的术后复发因素及其预防措施。

1、临床资料

1.1一般资料：本组共51例患者，男43例，女8例，年龄46岁-83岁，其中>60岁40例，占78.43%，病程3周-8个月，平均10周。神志清47例，嗜睡3例，昏迷1例。头痛、头晕37例，恶心、呕吐19例，肢体不同程度瘫痪25例。

1.2影像学检查：本组病例均以颅脑CT检查。其中低密度灶27例，等密度灶11例，混杂密度灶10例，高密度灶3例。血肿均发生于幕上，单侧49例，双侧2例；血肿位于额部7例，额颞部12例，额颞顶部32例。估计血肿量40-183ml。均有侧脑室不同程度的受压及中线移位。

1.3手术方法：全组均采用单孔钻孔引流术治疗，其中额部及额颞部血肿均于血肿最厚处钻孔冲洗引流，另外32例均在顶结节附近钻孔冲洗引流。术中体位使骨孔位于最高处，反复冲洗血肿腔至冲洗液变清亮无色。

2、结果

术后患者取头低脚高位，鼓励大量饮水，常做屏气用力及咳嗽等动作，应用抗生素预防感染，不用脱水药物，引流2-7天后拔除引流管。术后复发3例，复发率为5.88%，复发的4例患者平均年龄72.5岁，其中因服用抗凝药物（肠溶阿司匹林）复发1例，因术后大量颅内积气复发1例，高密度灶复发1例。

3、讨论

慢性硬膜下血肿系外伤后3周以上始出现症状位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿。钻孔冲洗引流术是治疗CSDH的首选方法。有文献报道术后血肿复发率为3.7%-38%。[1]目前对于其发生机制无统一的认识。有文献报告[2]约50%-84%的患者有明确的头部外伤史。由于外伤剪切力的作用下，引起桥静脉的撕裂或皮质与硬脑膜之间交通动脉的损伤，血液积聚于硬膜下腔，引起局部炎症反应，形成包膜。包膜内由于纤溶亢进，使血肿腔失去凝血功能，再者包膜内微血管不断破裂出血，使血肿不断增大。

3.1慢性硬膜下血肿术后复发相关因素：①年龄大、脑萎缩重的患者。由于萎缩的脑组织不易膨胀消除死腔，易于复发。②血肿密度高，血肿腔冲洗不干净。OishiM[3]依据CSDH患者CT表现上血肿密度不同分为低密度、等密度、高密度、分层和混杂密度5型，其术后复发率分为0、2.3%、17.2%、12.5%和6.5%。由于血肿未完全液化，导致血肿腔冲洗不彻底或引流时堵塞引流管导致引流不畅，易于复发。③引流管过硬、钻孔小，导致置管不顺损伤蛛网膜或脑组织导致复发。④冲洗血肿腔时，冲洗液注入过快导致颅内压急剧增高，导致复发。⑤有凝血机制障碍者术后易复发。[4]LeeJY发现存在凝血机制障碍与不存在者术后复发率分别为41%、12%，两者相比有统计学意义。⑥术后颅内积气影响复发。ShiomiN[5]研究37例CSDH患者发现术后血肿腔残余空气与复发相关。⑦术后不当体位及不适当应用脱水机导致血肿复发。[6]⑧血肿腔内不凝血放出过快，导致术后血肿复发。可能为脑组织复位过快牵拉断桥静脉形成血肿。⑨引流量的多少影响术后复发。KwonTH[7]通过对175例CSDH术后引流量的研究发现：81例患者术后5天平均引流量≥200ml无复发，94例患者术后5天平均引流量≤200ml的有6例复发。⑩钻孔用力过大致硬膜剥离，或头皮缝合不严密，渗血积聚于硬膜下腔引起复发。

3.2术后复发的预防：慢性硬膜下血肿术后复发的原因是多方面的，在治疗过程中，我们应该注意各个方面，可以减少术后复发：①术前注意凝血功能检查。②术中用生理盐水反复冲洗血肿腔，及向血肿腔各个方向冲洗，至冲洗液变无色清亮为止，术后注意观察引流管引流是否通畅，术后复查颅脑CT，若有血肿块残留，可予以血肿腔内注入生理盐水5ml+尿激酶2万单位冲洗血肿腔。③钻孔时应适当扩大，并使硬脑膜切口直达骨缘：有利于冲洗出血肿腔的血凝块；有利于置引流管以避免损伤蛛网膜及脑组织；有利于拔管后头皮吸收血肿腔内残留积液。④切开硬脑膜时用棉片适当堵住骨孔，缓慢放出积血，使颅内压力缓慢降低，防止引流过快撕裂桥静脉。⑤冲洗血肿腔时，冲洗液不能注入过猛，以免颅内压发生急剧变化。⑥术中最后确定引流管的位置时，将引流管须到达额部，利于排气，关颅时应将骨孔置于最高处，边缓慢冲洗血肿腔边关颅，使冲洗液将空气置换出，外接封闭引流袋。⑦术后利用头低位，头偏向患侧，应用药物促进脑膨胀、复位，禁用脱水剂。⑧对于年龄大、脑萎缩重的患者，由于脑受压久后膨胀困难，应该适当延长拔管时间，拔管时应当使钻孔位置处于最高处，屏气时拔管并迅速封闭引流口。⑨对于多房血肿及伴有机化的血肿，采用骨瓣开颅血肿清除术，并剥离血肿壁。⑩术后根据病情定期复查颅脑CT，结合检查结果调整治疗方案。

参考文献

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2004:450-457.

[2]赵雅度.神经系统外伤[M].北京:人民军医出版社,2001,44.

[3]OishiM,ToyamaM,TamataniS,etal.Clnicalfactorsofrecurrentchronicsubduralhematoma[J].JNeurolMedChir(Tokyo),2001,41(8):382-386.

[4]顾云彪.慢性硬膜下血肿术后复发因素.浙江创伤外科,2011,16(6):773-774.

[5]ShiomiN,SusajimaH,MineuraK.Relationshipofpostoperativeresidualairandrecurrenceinchronicsubduralhematoma[J].JNeurosurg,2000,93(5):796-799.

[6]刘福荣.慢性硬膜下血肿术后复发的因素分析.陕西医学杂志,2012,41(2):239-240.

[7]KwonTH,ParkYK,LimDJ,etal.Recurrencefactorsforsubduralhacmatomasafterburr-holecraniostomyandclosedsystemdrainage[J].ActaNeurchir(wien),2003,141(2):177-181.