硬膜外血肿并脑疝术中硬膜下注水的临床疗效

硬膜外血肿并脑疝术中硬膜下注水的临床疗效

唐文元

唐文元

（贵州省安顺市人民医院神经外科561000）

【摘要】目的：探讨硬膜下注水疗法对硬膜外血肿并脑疝患者的疗效；方法：对2011年3月至2013年10月期间，我院15例硬膜外血肿并脑疝患者采用了硬膜外血肿清除，去骨瓣减压并行硬膜下注水的手术方式，将其资料进行总结分析；结果：本组无死亡病例，术后无血肿残存无硬膜下血肿及积液发生，术后随访6月-1年，按格拉斯哥预后GOS评分：恢复良好9例（60%），轻度残疾4例（26.66%），重度残疾2例（13.34%）；结论：对于急性硬膜外血肿发生脑疝的患者，采用硬膜外血肿清除并硬膜下注水的手术方法，简单，可靠，有效，可以在临床上推广使用。

【关键词】硬膜外血肿脑疝硬膜下腔注水

【中图分类号】R651.1+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）18-0109-02

急性硬膜外血肿属于神经外科常见疾病，好发于幕上半球凸面，一般若无严重并发症及原发性脑损伤，如能在脑疝发生前得到及时手术，大多预后较好，但对于急性硬膜外血肿并脑疝患者，虽经积极手术，仍有较高的死亡率和致残率，我院于2011年3月至2013年10月，对15例急性硬膜外血肿并脑疝患者，采用硬膜外血肿清除去骨瓣减压术加硬膜下腔注入生理盐水的方法，取得较好的疗效，现报告如下：

1临床资料

1.1一般资料：本组病例15例，均为单侧额颞顶部硬膜外血肿并脑疝患者，无其他重要脏器合并伤，无既往病史，其中男性12例，女性3例；年龄18岁-49岁；GCS评分：3-5分9例，6-8分6例；血肿量80-145毫升，平均为115毫升；单侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大5例；左侧血肿10例，右侧5例；受伤到手术时间2小时-14小时，平均8小时；

1.2手术方法：入院后均给予甘露醇250-500毫升快速静滴，脱水降颅压，急诊术前准备，麻醉选用气管插管全身麻醉，根据血肿位置，采用大问号或马蹄形切口确定手术入路，游离骨瓣，骨瓣尽量大，最好大部分包括血肿，直视下将硬膜外血肿完全清除后，断裂的脑膜中动脉给予电凝或缝扎，脑膜上的渗血先暂不处理，脑膜镊提起硬脑膜，剪刀硬膜上剪开0.5厘米的切口，用注射器将生理盐水注入硬膜下腔进行冲洗，观察冲洗液流出的颜色（如为血性液，应考虑为硬膜下出血可能，需将硬膜完全打开，作相应处理），此时硬脑膜复张起来，松开脑膜镊，硬膜为松弛无张力状，“漂浮”于硬膜下冲洗液上，硬膜上缝合一针，可见生理盐水随脑搏动而渗处，骨窗边缘填塞明胶海绵并悬吊硬膜于其四周，再电凝渗血处硬膜，骨瓣不予复位保留，硬膜外留置脑室引流管，逐层关颅。术后按常规予脱水，维持水电解质平衡，保护脑细胞等对症支持处理，估计短时间不能清醒者，行气管切开，术后24-48小时拔出引流管。

2结果

2.1术后24-48小时复查头部CT，本组病例无硬膜下积液或硬膜下血肿形成，硬膜外血肿完全清除无残留（图1，2）。

（图1术前）（图2术后）

2.2术后随访6月-1年，本组无死亡或植物生存患者，按格拉斯哥预后GOS评分：恢复良好9例（60%），轻度残疾4例（26.66%），重度残疾2例（13.34%）。

3讨论

硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，约占外伤性颅内血肿的30%左右，其中，绝大部分属急性血肿，约占86.2%，以额颞部和顶颞部多见，这与颞部含有脑膜中动脉，又易为骨折撕破有关[1]。另外血肿来源还有颅骨骨折板障出血，导血管、蛛网膜颗粒、硬脑膜前动脉等损伤所致。

随着CT检查在临床上的广泛应用，以及基层医院神经外科手术技术的逐步开展，很多急性硬膜外血肿患者，可以得到及时的诊断和治疗，绝大部分预后良好，但有部分患者因出血迅猛，或送诊较晚，入院时已有脑疝形成，此类患者，采用传统的手术方式，由于硬膜剥离面积大，术中出血多，手术时间长，疝入小脑幕的脑组织复位困难或缓慢，不能及时解除对脑干的压迫等，常致术后恢复不满意，有相关作者报道，急性硬膜外血肿的死亡率为10-25%[2]。

按笔者以往对硬膜外血肿并脑疝患者的手术体会，相似患者，术中出血少，脑组织能较快复位，手术时间短的，术后效果好，反之，则预后较差。相关文献报道[3],硬膜外血肿清除术中行硬膜下注水疗法可有效解决上述难题，且安全可靠。我院自2011年3月始，对15例急性硬膜外血肿并脑疝患者，在行常规的血肿清除和去骨瓣减压术的过程中，加用了硬膜下注入生理盐水的方法，取得了较好的疗效，本组患者无死亡病例，预后良好（包括恢复良好+轻度残疾）为86.66%，预后不良（重度残疾）为13.34%。所有病例术后硬膜外无血肿残留，无硬膜下积液发生。通过实践证明，术中加用硬膜下注水的方法，疗效显著，笔者认为主要有以下几点原因：1硬膜下腔注入生理盐水后，脑组织侵泡在生理盐水中，借助于水的浮力，有利于让疝入的脑组织尽快得以复位，减轻了对脑干、动眼神经、大脑后动脉等神经结构的压迫,这直接决定了预后的好坏。2有效减少术中出血，脑疝患者，血肿清除后脑组织复位常较缓慢，颅骨与硬膜之间空隙较大，硬膜容易渗血，单靠电凝止血困难，硬膜下注入生理盐水后，硬膜基本恢复至原来的位置,减少了硬膜与颅骨内板之间的空隙，有利于止血和硬膜骨窗边缘的悬吊，从而减少了术中出血，节约手术时间，本组病例术中均未输血；3血肿清除后，颅内压力下降过快，可能导致脑组织的再灌注损伤，硬膜下腔注入盐水可以维持颅内压力，减轻再灌注引起的继发性损伤；4硬膜下注入的生理盐水，可以将脑组织受压后产生的内源性损害因子冲淡，并将其通过硬膜的缝合处引流出颅外；5对于注入硬膜下腔的盐水，是否会形成硬膜下积液，本组均没发生，其原因是生理盐水一部分可自行吸收，另一部分随脑组织的复位，被挤压出硬膜外，由引流管引出。

总之，对于急性硬膜外血肿，如诊断明确，具备手术指针，就应立即手术，避免脑疝形成，对于已发生脑疝的患者，最积极的措施是急诊开颅清除血肿有效降低颅内压，让疝入的脑组织尽早复位，减轻对脑干的压迫，保障脑干功能得以恢复。采用硬膜外血肿清除并硬膜下注水的手术方法，可以减少术中出血，有利于疝入的脑组织复位，减少和冲淡内源性损伤因子，减轻对脑组织的继发性损伤，降低患者的死亡率和致残率，其方法简单，可靠，有效，可以在临床上推广使用。

参考文献

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:436.

[2]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:437.

[3]杨应明，杨晓寰，蔡楚伟等.术中硬膜下腔快速注液治疗急性穹隆部巨大硬膜外血肿[J].医师进修杂志(外科版)2004,(27),11:35-36.