血培养双侧双瓶与单侧单瓶对血流感染诊断价值的对比分析

血培养双侧双瓶与单侧单瓶对血流感染诊断价值的对比分析

谢银

谢银

江苏省如皋博爱医院检验科226500

【摘要】血流感染（BSI）是指各种病原微生物及毒素侵入血液循环，引起的全身感染、中毒和全身炎症反应，进一步可引起全身多器官功能障碍综合征（MODS），是一种严重的全身感染性疾病，其病情复杂、进展迅速、病死率高。资料显示，菌血症发病率持续增加，2007年美国报道菌血症发生66万例，在各种感染中居首位，且病死率高达20.0%-50.0%[1]。血培养检出病原菌作为BSI诊断最直接的手段，是帮助临床正确用药降低死亡率最好的工具之一。正确规范的血培养方法对实验室提高血流感染的阳性率非常关键，而血培养的阳性率与采血的部位、方法以及采血次数等直接相关。2007年美国临床和实验室标准协会（CLSI）发布了《血培养的原则和规程：批准指南》[2]，其推荐常规血培养应包括配对的需氧和厌氧血培养瓶，对每次血流感染事件进行2-3份血培养。我省推荐常规使用双侧双瓶（即2份）：指双侧手臂（或2个不同的采血部位）同时采集需氧瓶和厌氧瓶各一套（共4瓶）。现将血培养双侧双瓶与单瓶对临床的指导价值作如下对比分析。

【关键词】血流感染血培养双侧双瓶诊断价值

1.血培养阳性率的比较

2004年CLSI指南公布一组数据[2]：对163例确诊血流感染病人进行回顾分析，采1份血（20ml）阳性率达65%，采2份血（40ml）阳性率达80%，采3份血（60ml）阳性率达96%；赵旺胜等[3]研究发现，308份双侧双瓶标本中，有44份培养出细菌，其中37份为有意义阳性标本，真阳性率为12.0%（37/308），污染率为2.3%（7/308）；320份单侧双瓶标本中，阳性标本31份，有意义的阳性标本23份，真阳性率为7.2%（23/320），污染率为2.5%（8/320）；65份单侧单瓶标本中，有7份细菌生长，其中4份为凝固酶阴性葡萄球菌生长，真阳性率为4.6%（3/65），污染率为6.2%（4/65）。实验证明双侧双瓶血培养真阳性率明显高于单侧双瓶及单侧单瓶，能有效的提高阳性率[4-9]，更快速、准确的为临床提供参考，且并不增加污染率。

2.血培养报阳时长的比较

利用血培养检测病原菌是血流感染诊断中必不可少的依据，而抗生素的正确选择和使用则依赖于实验室正确而快速的检测报告。因此加强早期对病原菌的血培养检测，是血流感染治疗成功的关键，可最大程度的减少临床用药的盲目性。双侧双瓶血培养中配套有厌氧瓶，研究证明厌氧瓶中大肠埃希菌和肠球菌属的阳性结果报阳时间明显短于需氧瓶[6]；姜森，王辉等[10]报道也证明了双瓶阳性和单瓶阳性的血培养报阳时长上有很大差别：双瓶及多瓶血培养18h以内报阳的占总例数的60.37%，24h为70.9%，48h则达到了89.96%；而单瓶18h以内报阳仅为28.73%，24h为44.2%，48h为77.9%。

3.血培养污染情况的判断

诊断血流感染最好的方式仍是进行血培养，但目前血培养污染问题不容忽视，各实验室报道的污染率在0.6%一6.2%。因污染造成的血培养假阳性将误导临床医生，增加治疗花费，同时增加不良反应的风险、延长患者住院时间并延误甚至加重病情。但是目前实验室还没有一个区别病原菌和污染菌的金标准，很多研究只能为病原菌和污染菌提供一些指导性方案，现在已有学者用分子生物学方法判断多次血培养之间的同源性，以鉴别病原菌与污染菌，这些方法可以提高鉴别污染菌的能力；但是分子生物学需要专业的设备和技术人员，实验室要求较高，普通医院无法开展，这就制约了分子生物学的发展；但是血培养双侧双瓶使用可以简单地从血培养的报阳时长、多瓶培养结果和分离出的细菌种类等几个方面来做一个初步的实验室判断，以区分病原菌与污染菌[10-13]。当双侧采集的4瓶血液全部培养阴性者则视为培养真阴性；双侧血培养同时阳性，并且具有相同的细菌和相同的耐药谱，判为真阳性。双侧血培养出现不一致的结果，如符合以下情况：（1）有血流感染的症状，如发烧、WBC升高或降低和感染灶的存在；（2）培养出的细菌不是常见的污染菌，如为金黄色葡萄球菌、念珠菌、肺炎链球菌等；（3）当天该患者其他培养结果出现相同的培养细菌，则判为真阳性。如果仅1瓶或一侧2瓶培养出经常污染皮肤的细菌，如凝固酶阴性的葡萄球菌、芽胞杆菌属、棒状杆菌属、丙酸杆菌、气球菌属和微球菌属等，并且患者一没有明显的感染病灶，则认为是污染菌，否则认为不能确定。

4.血培养常见病原菌构成比的差异

双侧双瓶与单瓶血培养中常见菌的构成比存在很大的差异，双侧双瓶中检出最多的是革兰氏阴性杆菌[14-16]，而单瓶血培养中检出最多的是凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）。姜森，王辉等[10]报道双瓶及多瓶血培养阳性中最常见细菌为大肠埃希菌占31.73%，CNS仅占14.06%，而在单瓶阳性中最常见的是CNS占30.27%，其次为大肠埃希菌占14.59%。另有研究显示[13]，血培养中分离到的CNS，由其引起血流感染只占21.1%，57.3%是污染菌，说明血培养中分离到CNS污染的可能性较大。从病原菌的构成比上也说明了双侧双瓶在一定程度上可以排除污染。

5.结语

血流感染的诊断主要依据血培养的阳性结果，尽早获得准确的血培养结果并及时进行目标性抗菌药物治疗，可以明显改善患者预后。那么正确规范的血培养采集方法就显得尤为重要，根据美国CLSI标准，采血次数、采血量、采血时间以及培养瓶的选择被称为是确保血培养最佳检出率的4把“密匙”。正确的采血次数、充足的采血量、适当的采血时间和含树脂的培养瓶，对于血培养检测结果至关重要。我院目前血培养采用的是单瓶（而且是不含树脂的血培养瓶），其单瓶采血量仅有4-8ml，如果施行双侧双瓶则采血量将扩大到30-40ml，阳性率会有大幅提升，CLSI实验证明[2]，成年人送检2-30ml血液进行培养时其检出率与血量成正比，40ml以上血液其检出率虽不成正比上升，但检出率也有明显的升高，因而我省对成年患者每次血培养推荐使用双侧双瓶。因为双侧双瓶血培养较单瓶血培养不仅增加了采血量，同时结合了需氧瓶和厌氧瓶的优势，能提高病原菌的检出率，能降低血培养的报阳时间，在一定程度上可以区分污染。希望通过大家的共同努力能在我院推广双侧双瓶，更加规范的采集血培养，为血流感染的提供科学、准确、快速、客观的诊断依据。

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