中毒性神经系统的疾病诊断

中毒性神经系统的疾病诊断

毕福影

毕福影(双城市人民医院黑龙江双城150100)

【中图分类号】R595【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)02-0124-02

【摘要】中毒性神经系统疾病多半有毒物引起，许多毒物可同时或先后损害多个器官，神经毒物引起的重度中毒常伴有其他器官系统的损害。本文将从临床诊断来讨论这一疾病的详细情况。

【关键词】中毒神经系统疾病诊断

一诊断原则与方法

诊断中毒性疾病，一般应明确致病毒物的品种、受损害的器官、病变性质及其严重程度，并做好鉴别诊断，排除其他原因引起类似症状的疾病。在诊断化学物引起急、慢性中毒性神经系统疾病时，应包括神经系统损害的定位诊断、定性诊断及病因诊断。

(一)定位诊断和定性诊断

依据病史、体征及实验室检查结果，明确患者神经系统为中毒性损害的主要靶器官，并判断其严重程度。

1.病史详细询问现病史，症状出现的顺序、程度及进展情况；了解过去健康状况及所患疾病，个人史、婚姻史、家庭史；对反映神经系统受损的症状，应深入了解其特点和发展经过；从中分析疾病的性质与毒物接触的关系；

2.体格检查对患者应做全面的内科及神经科检查，以确定受损的器官部位。明确神经系统损害是否存在，并应查明神经系统的哪个部位受到损害，进而做出神经系统损害的定位诊断。

值得注意的是，许多毒物可同时或先后损害多个器官，神经毒物引起的重度中毒常伴有其他器官系统的损害。有些阳性体征可为诊断提供线索，如双侧瞳孔缩小成针尖样，常提示有可能为安眠镇静药或有机磷农药急性中毒；铊中毒性神经病患者头部出现脱发，指甲可出现Mees纹。又如，患者突然出现意识障碍、癫痫样抽搐或急性精神障碍而无神经系统限局性体征时，应考虑有中毒性脑病的可能性，并应据此进一步探索致病毒物。

3.实验室检查有关神经毒物的效应生物标志物中的临床神经电生理检查、影像学检查等，均为用于神经系统定位诊断的重要方法。一些神经生化指标如红细胞胆碱酯酶活性测定，可辅助胆碱酯酶抑制剂中毒的诊断。

一般常规化验和主要器官功能检查可作为人体健康受损部位及严重程度的评价指标。根据症状和体征，还可采用其他辅助检查以了解神经系统以外的器官变化与严重程度。

(二)中毒的病因诊断

明确患者对毒物的接触情况，是诊断中毒性疾病的重要依据。不仅需了解其毒物接触史，必要时应进行现场调查，监测空气中的化学物浓度，并采集生物材料(血、尿、呕吐物等)检测接触的毒物或有关生物标志物。

1.化学物接触史

(1)生产性中毒应详细询问职业史，工作环境中存在的毒物品种、浓度、接触方式、防护情况，以及发生生产性事故、违章操作或防护失效的情况，同工种人员有否类似病情等。

(2)生活性中毒应了解所服毒物、药物的品种和剂量；环境污染情况(包括毒物污染食物和水源)等。

2.现场调查①对生产场所调查毒物泄漏的品种、数量、污染环境情况、防护情况，了解发生生产性事故的具体情况和现场环境处理及救护情况等；②调查生活环境中有无发生中毒的可能；有无用毒物自杀或他杀的可能，对疑有毒物污染的食物、水源或剩余毒物，及时取样送检做毒物鉴定。

如为多人发生类似症状而病因不明时，应通过现场流行病学调查找出病因线索。

3.生物材料中接触标志物的测定应根据接触毒物的品种和理化性质，及其在体内的生物转运和生物转化特点，选择合适的标本及检测项目。包括①患者的血、尿、呕吐物等生物材料中的毒物含量；②患者生物材料中毒物的代谢物或结合产物。

所选择的检测项目，应有规范化的测定方法。在采样、运输、保存、预处理、分析、结果计算和报告的全过程中应进行质量控制。要掌握检测项目的正常参考值及其临床意义，以便正确评价。

如临床上疑为中毒而不知毒物品种和来源时，可根据现场或流行病学调查资料提供的线索，分析最大可能引起中毒的化学物品种，选择合适的检测项目。

检测中毒死亡者尸体脏器中的毒物含量也具有诊断意义。

鉴别诊断

在准确掌握上述诊断依据后，通过综合分析判断化学物吸收时间与发病过程是否合乎发病规律，临床表现与化学物的毒性作用是否相符，以及可能吸收的化学物剂量与中毒严重程度是否基本一致等，对一般中毒性神经系统疾病做出诊断并不困难。但必须进行鉴别诊断，以免误诊。

首先应与非中毒性其他疾病鉴别。将其他疾病误诊为中毒性疾病的情况(如将脑出血、蛛网膜下腔出血、脑外伤、低血糖反应、癔症等误诊为急性中毒性脑病)，多因仅了解到患者有毒物接触史后，未详细进行临床观察与检查。还有将中毒性神经系统疾病误诊为其他疾病(如将慢性汞中毒性脑病误诊为脑瘤)者，这主要因为未询问职业史或毒物接触史，或未深人现场调查，不了解接触毒物的实际情况而错下结论；或因不了解化学物的毒作用性质及中毒临床表现的特点，以致在诊断时未考虑到中毒的可能性。

随着工农业生产的发展，接触化学物的品种繁多，接触机会也日益增多。许多毒物(如有机溶剂)引起的中毒性中枢神经系统疾病，早期症状与体征常缺乏特异性。接触农药者可同时接触多种农药。应通过进一步观察包括现场调查、生物材料检测、测定或促排可疑毒物等手段来明确诊断。

对一时不能确诊的急性中毒病例，应在密切观察病情演变及完成必要的检查项目的同时，立即给予急救治疗，并采取措施进一步调研，力争尽早确诊。

二职业中毒的诊断标准

我国1987年修订的法定职业病名单中，共有9类99种职业病，其中职业中毒类包含26种职业中毒性神经系统疾病。我国卫生部现已颁布了这26种神经毒物所致急性职业中毒的国家诊断标准。这些职业中毒性神经系统疾病的国家诊断标准，明确了标准的使用范围、诊断原则、诊断和分级标准、治疗原则、劳动能力鉴定、健康监护要求和职业禁忌证，在标准的附录中列出了诊断指标的规范化检测方法和技术基准及正常参考值，还提出了正确使用标准的说明。

由于职业病诊断的政策性强，对职业中毒性神经系统疾病的诊断也必须根据我国职业病管理办法进行。凡已颁布国家诊断标准的职业病，应严格执行其诊断原则和分级诊断标准。但必须结合具体病例，不可生搬硬套。

确诊为职业病后，应执行职业病报告制度，因为职业病的发生纳人全国的发病统计，是评价生产环境安全与卫生的重要指标，对同一环境中其他接触者的诊断具有参考意义，也是患者享受职业病待遇的医学依据。

如果中毒性神经系统疾病是由非职业性病因或生活性中毒所引起，也可参考使用现有的职业中毒性神经系统疾病的国家诊断标准进行诊断。