股骨粗隆间骨折的手术治疗综述

股骨粗隆间骨折的手术治疗综述

陈伟强

广西博白县人民医院广西玉林市博白县537600

摘要：股骨粗隆间骨折是一种常见的老年疾病，由于我国人口老龄化骨折出现率不断升高，造成股骨粗隆间骨折患者数量随之升高。其保守治疗时间过长，并发症较多，病死率高。因此，现在临床上多选择手术治疗，以缩短卧床时间，并降低并发症发生率及病死率，有助于早期功能锻炼，恢复肢体功能，提高生活质量。本文将股骨粗隆间骨折采取手术治疗的研究进展作一综述。

关键词：股骨粗隆间骨折；老年患者；手术治疗；综述

1引言

随着社会的老龄化，人均寿命的延长，骨质疏松人数的增加，老年人发生股骨粗隆间骨折的机率呈上升趋势。现阶段，我国医疗水平的不断提高，新型固定材料也不断被开发及应用，股骨粗隆间骨折治疗技术也得到持续改进，治疗效果明显提高，但仍存在下肢缩短畸形、髋内翻等并发症发生率，影响预后。

2外固定支架

股骨粗隆间骨折采取外固定支架治疗，比较适用于无法耐受手术的高龄患者合并有冠心病、糖尿病、高血压等不能耐受较大手术的粗隆间骨折患者，陈丹华等和李国辉等应用单臂外固定架治疗老年人股骨粗隆间骨折研究认为，操作简单，创伤小，手术时间短，并可减少并发症，效果满意。孙贵耀等认为，组合式外固定架与解剖钢板治疗高龄股骨粗隆间骨折均可获得满意疗效，组合式外固定架操作简便、手术损伤小，更适合于身体条件较差而不能耐受较大手术的患者。智春升等认为，外固定架较适合于年老体弱且合并有内科疾病不能耐受较大内固定手术者及EvansI、Ⅱ、Ⅲ型骨折。研究认为，外固定操作简单，创伤小，费用低，固定空间范围广，无需特殊的器械设备，但外固定易出现针道松动、滑钉，所以仅对身体条件差，稳定型的骨折患者可酌情考虑应用外固定系统。外固定架治疗股骨粗隆间骨折疗效肯定，手术操作简单，对患者创伤小，术后短时间内可活动，其缺点有感染和螺纹针松动等。国外学者研究外固定架治疗股骨粗隆间骨折认为，外固定架术后活动不便，应严格进行针道护理，针道感染、膝关节疼痛、髋内翻及固定针滑脱或硫内翻等，容易导致肌肉萎缩，关节功能障碍等老年性骨折病。Petsatodis等认为，外固定架被提倡应用于治疗老年股骨粗隆间骨折，但对于不稳定型骨折应谨慎，内固定不牢靠，易骨折移位，畸形愈合出现关节功能障碍等。综上所述，外固定应用于老年股骨粗隆间骨折减少了骨折病的发生率，外固定有以下优势：①结构简单，操作简便；②手术时间短，减少了失血量；③风险小；④符合微创的理念，切口小、出血少、创伤小、不切断肌肉、不剥离骨膜，骨折愈合率高；⑤适应证广，尤其不能耐受内固定手术的老年患者、多病患者及骨质疏松患者。

3髓外固定

髓外固定是股骨粗隆间骨折常用的治疗方法，其典型代表为动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS）及锁定加压钢板。DHS与DCS都能很好地复位骨折并恢复良好的颈干角，产生静力及动力滑动加压作用，防止髋内翻，利于骨折愈合，但抗旋转效果差，力臂长，弯距大，负重后可出现钢板疲劳，易发生髋内翻畸形、螺钉切割股骨头致螺钉松动、脱出，或钉板断裂等并发症而丧失治疗作用。而锁定加压钢板在接骨板近端入钉点呈“品”字形设计，多点三维内固定，抗压、抗拉及抗旋转效果比DHS更好，对股骨头、颈切割作用比较小，其复合孔的设计，既可以单皮质内固定，也可以行双皮质内固定，有利于骨折复位，但两者在骨折愈合时间及总优良率上无统计学差异。另外，经皮加压钢板（PCCP）用于治疗外侧壁完整的粗隆间骨折有可能成为理想境的选择。

4髓内固定

髓内固定系统材料主要有：Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN），PFN-A等，与髓外固定相比，髓内固定系统属于中心内固定，其力臂短、弯矩小、能最大限度恢复颈干角；而且应力遮挡较小、很符合股骨的生物力学结构，可有效地防止旋转畸形，对骨折端干扰减少，可提高骨折愈合率。属于坚强的内固定，手术后允许早期离床功能锻炼，从而减少了卧床并发症。目前临床上对股骨粗隆间骨折，尤其不稳定型骨折髓内固定治疗己成为首选的内固定治疗方法。

其设计上主要特点有：①内固定引入一特殊的结构即螺旋刀片，为单一螺钉，明显优于传统应用的双锁钉固定，有效避免了术后出现Z效应；螺旋刀片设计上形成宽大的接触面积，在打入股骨头过程中，又以旋转进入方式逐渐增加的芯内直径，更有效的充分填压松质骨，故可以取得有很好的锚固力，在很大程度上能有效的防比出现旋转、短缩和髋内翻等并发症。②主钉是空心设计，近端有六度外偏角，接近人体正常的解剖形态，也符合生物力学特点且采用微创小切口，就能够便捷地将髓内钉打入股骨髓腔内，减少对骨折端周围血肿和骨膜的破坏，降低了手术出血量、感染风险等，有助于骨折损伤的修复。③远端锁定，根据骨折的分型特点，选择远端静态或动态锁定交锁螺钉，对于骨折粉碎严重时，稳定固定更利于骨折愈合，则应用静态交锁螺钉；对简单骨折，骨折端复位后相对稳定，则应用远端螺钉孔以动态锁定，达到相对稳定固定效果且存在持续的机械刺激利于骨痴的生长，促进骨折愈合。老年股骨粗隆间骨折患者多合并骨质疏松、各类复杂内科病，全身综合情况相对差常不适宜手术时间太长，故在选用内固定材料上需综合评估固定坚强程度、操作难易、手术时间长短及术后恢复情况等因素。土树青等报道对于高龄骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术的患者，尤适宜使用PFNA内固定，术后早期活动和负重，髋关节功能恢复满意，有效地降低术后并发症。吴立君等应用于高龄不稳定股骨粗隆间骨折的疗效比较中，提出其二者具有操作简单、创伤小、固定牢固特点，但在合并骨质疏松情况下PFNA疗效更显著。

5人工髋关节假体置换

近年来，随着高龄不稳定型股骨粗隆间骨折患者数量有增多，且常伴有不同程度的骨质疏松，原先单纯的内固定手术治疗已经不能完全满足在临床疗效的要求。而人工关节置换术作为一种最直接、有效治疗方法，且术后并发症少，逐渐被应用于治疗高龄粉碎型股骨粗隆间骨折中。对于老年股骨粗隆间骨折患者，合并骨质疏松、骨折粉碎或属于陈旧性，尤其在内固定失败后，人工髋关节假体置换成为较好一种治疗选择。在选择半髋或全髋关节置换手术时，则需要评估患者的综合情况，包括年龄、预期寿命、假体使用年限以及关节退行性变等因素。向川等对应用人工髋关节置换术与内固定术治疗高龄股骨粗隆间骨折临床疗效进行循证医学分析，认为半髋置换术疗效均不低于内固定术，而选择全髋关节置换术时需要慎重。国内外不少报道不稳定粗隆间骨折患者采用人工髋关节置换手术方法，其治疗效果明显，术后关节负重时间早，术后并发症较少。但目前人工假体选择存在一些争议。而且，髋关节置换术的手术操作难度较大，对专科医生的临床经验与操作技术要求高，且假体昂贵、治疗费用多，术中损伤较大、出血量较多，术后可能出现患肢短缩畸形等，均不利于人工假体置换术在临床的推广。另外，对于人工髋关节假体置换术后关节功能恢复、远期疗效以及假体生存率等情况是否满足于患者生活需求，仍需要更全面评估以及临床大数据证实。手术操作时应该注意的事项：①复位并固定大、小粗隆的骨折块；②确定假体高度及前倾角，恢复肢体的正常长度；③使用骨水泥型假体柄，术中避免骨水泥应用过量致外溢。虽然在争议，有学者对该治疗持谨慎的态度。因此，应用人工髋关节置换治疗IFF应严格掌握手术适应证，进行充分的论证后才能实施。

6结语

手术治疗股骨粗隆间骨折的主要目的是重建患者自身骨骼的原有生物力学结构和强度，帮助患者早期下床行走。随着骨科医疗技术领域的蓬勃发展，计算机导航技术的引入、骨科机器人在临床的应用以及打印技术的推广，使得手术治疗股骨粗隆间骨折不断微创化、精准化。此外，医者需结合患者的临床病情制定个体化的手术计划，才能争取促进患者早期康复。

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