膝关节镜手术后镇痛的临床研究进展

膝关节镜手术后镇痛的临床研究进展

伍光烂

（广西壮族自治区桂林市全州县中医医院541500）

摘要：膝关节镜手术是一种微创性的手术，但是患者在手术之后，会存在着不同程度上的疼痛现象。对于膝关节镜术后的阵痛来说，可以选择多种途径复合多种药物的多模式镇痛方法，非淄体类抗炎药和阿片类镇痛药都是比较常用的镇痛药物，可以选择关节腔内的药物注射方式，也可以选择关节周围的药物注射方法。总的来说，在临床的镇痛治疗当中，需要结合患者的实际情况来进行针对性的选择。

关键词：膝关节镜手术；镇痛；临床研究；进展

在上个世纪50年代和70年代，膝关节镜手术开始出现并且得到了普及和推广，目前已经成为了对膝关节疾病进行诊治最主要的一种方式[1]。在膝关节镜微创技术不断进步的背景之下，关节的康复治疗也得到了迅速的发展，并且强调人们要尽早开展运动方面的训练，使得膝关节的功能得到改善，促进愈合效果的提升，让疗效的主动治疗模式得到提高[2]。膝关节镜手术虽然是一种微创型的手术，但是患者在手术之后，依然会出现中度到重度的疼痛现象，重度疼痛的发生概率甚至会达到了70%左右[3]。采取有效的措施，对患者手术之后的疼痛进行控制，对于患者手术之后的早期功能锻炼是比较有利的，能够使得患者的康复质量得到改善，同时也提升整体的预后效果[4]。

一、口服给药：常用非甾体抗炎药，曲马多和阿片类镇痛药等。

二、肌肉注射或静脉注射：常用哌替啶或吗啡等。

三、膝关节腔内注射药物

膝关节腔内注射药物是手术之后阵痛比较常用的一种方式，这种方式对于技术的要求并不高，整体的操作比较简单，同时在关节腔内的局部用药起效较为迅速，药物的使用率比较高，患者存在的不良反应比较少[5]。在药物的选择当中，一般会选择一些IA类的药物：阿片类药物、局部麻醉药物、非甾体抗炎药物等[6]。

1、阿片类药物

阿片受体在人体的中枢和外周当中都会出现表达的情况，人体大关节滑膜组织也会检测到人体当中存在着μ-受体。国外的学者曾经开展了一项研究，对26篇文献进行相关的分析，在最终的研究结果当中发现，膝关节镜手术之后使用吗啡的患者在急性疼痛的视觉模拟评分当中得到了较为显著的降低，同时在补救镇痛药物的需求量方面，也出现了较为显著的降低，整体的副作用方面没有太大的区别[7]。学者们通过研究发现，芬太尼这种药物在镇痛方面的效果是吗啡的一百倍，而舒芬太尼是目前镇痛效果最强的一种阿片类的药物，在镇痛方面的作用是吗啡的一千倍。国外的学者也开展了相关的对比实验研究对这方面的结果进行了比较，应用舒舒芬太尼这种药物进行治疗的患者，无论是手术之后对于一些氨基酚的需求量，还是患者在恶心呕吐等并发症的发生概率方面都比较低[8]。

2、局部麻醉药

局部麻醉药主要通过对人体的关节囊内神经末梢产生作用，对伤害性的刺激进行阻断，对人体产生一定的镇痛作用。在临床当中，比较经常使用的局部麻醉药有利多卡因和布比卡因等，除此之外，罗哌卡因也是可以用在关节腔内注射的一种局部麻醉药[9]。根据一项布比卡因的随机对照研究可以发现，使用布比卡因进行局部麻醉的患者，需要追加镇痛的数量是比较少的，不良反应的发生概率方面和其它药物之间并不存在着显著性的差异。根据相关的研究，学者们认为关节镜手术之后，布比卡因可以显著对患者的疼痛进行缓解，并且不会增加患者并发症的发生概率[10]。罗派卡是一种新型的长效局部麻醉药，这种药物的脂溶性比较低，不容易渗入到有髓鞘的运动神经当中。学者们通过研究发现，这种药物的镇痛效果比较显著，和其他的药物进行联合使用，能够减少麻醉药物的使用剂量，同时也降低患者不良反应的发生概率[11]。

3、非甾体抗炎药物

手术创伤容易诱导患者出现关节内环氧化酶-2的活化，导致患者出现炎症反应，同时也会引发患者的前列腺素E2释放，最终出现局部痛觉过敏的现象[12]。非甾体抗炎药物能够对环氧化酶-2的活性以及前列腺素的合成带来影响，能够产生有效的抗炎镇痛作用和效果。国外的学者通过研究发现，在优化氟比洛芬脂的微球结构下，能够延长相关的释放时间，延长的时间甚至会超过108小时。对于优化结构后的药物来说，在关节腔内注射96个小时之后，能够看到较为显著的药物保留效果[13]。替诺昔康这种药物对于软骨能够产生保护作用，有学者认为，这是非淄体抗炎药物当中最适合的一种IA药物，通常情况下每天用药一次。氯诺昔康8mg注射剂常规剂量是：起始剂量8mg。如8mg不能充分缓解疼痛，可加用一次8mg。有些病例在术后第一天可能需要另加8mg，即当天最大剂量为24mg。其后氯诺昔康的剂量为8mg，每日两次。每日剂量不应超过16mg[14]。

4、α-2受体激动剂

右美托咪啶是一种新型的，具备着高选择性特点的α-2受体激动剂，这种类型的药物能够产生镇静和镇痛方面的效果，同时还具备着抗交感方面的作用[15]。由相关的研究发现，老年患者的膝关节镜手术之后，使用右美托咪定能够增强罗哌卡因对患者的镇痛效果，同时也能够减少罗哌卡因的用药剂量，但是在操作的途径和机制方面，还需要开展进一步的研究[16]。另外根据相关的研究可以发现，在单次的膝关节腔内进行100ug和50ug的右美托咪定的注射，能够为膝关节镜术后患者提供段时间内的镇痛效果，同时也能够延长患者在手术之后首次施药镇痛药物的时间，能够减少患者对于药物的使用剂量，使得患者的治疗安全性获得全方面的提高[17]。

四、膝关节周围注药

在人体的膝关节周围进行注药的操作是比较简单的，但是需要采用多点注射的方式。比较经常使用的药物，有阿片类的药物，局部麻醉类的药物等[18]。根据相关的研究可以发现，IA和PA镇痛对于前交叉韧带的重建术后镇痛效果比较理想，联合口服塞来昔布超前镇痛，在手术之后，进行24个小时的冰敷操作，能够呈现出较为理想的效果[19]。学者们在多上点就当中发现，罗哌卡因的局部浸润方式联合使用右美托咪啶在预防性镇痛方面的效果，对于膝关节镜手术患者来说是比较理想的，不仅手术之后的阵痛比较有效和安全，同时所获得的效果，也优于手术之后的PCIA[20]。在用法用量方面，通常情况下的药物组合是浓度为0.375%的罗哌卡因和浓度为每千克1微克的右美托咪定，同时会以浓度为0.9%的氯化钠融合为40毫升，通过注射的方式用药[21]。

五、神经阻滞镇痛

1、椎旁神经阻滞；2、椎管内镇痛，机理可能是麻药进入脑脊液与脊髓后角阿片受体结合，通过激动阿片受体产生镇痛作用，常用的药物有吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼等[22]。

六、病人自控镇痛

硬膜外腔连接和静脉连接，常用药物为阿片类药物加局麻药，镇静剂等[23]。

七、非药物治疗

对于膝关节镜手术后的镇痛治疗来说，除了药物的治疗方法之外还有非药物的治疗方式，近些年来一些医务工作者在探索和研究中也发现，对于膝关节镜手术的患者来说，在镇痛的治疗当中，也可以选择使用冷敷的方式来进行疼痛方面的遏制和处理，主要是在患者的伤口上面开展持续性的冷敷操作，使得患者的微血管得到有效的收缩，并且降低他们微血管本身的通透性能，使得伤口的出血量得到减少，并且减小神经传导速率，能够对局部的末梢神经产生麻痹作用[24]。一般来说，传统冷敷的时间每次控制在20-30分钟，持续冰敷24-72小时。在膝关节镜手术之后开展持续性的冷敷镇痛，所获得的效果比间断性的冷敷镇痛效果要好。在对患者的术后疼痛进行治疗当中还可以选择使用红外线和中药熏的方式，在红外线的治疗当中主要使用红外线治疗仪，当然也可以选择使用红外线灸法[25]。在中药熏当中，可以结合患者的不同情况进行药物的加减组合和选择，放入到中药熏洗机当中进行熏蒸，达到镇痛的功效[26]。

八、新方法：经皮贴剂、冰敷贴等。

九、毒副作用：1.呼吸抑制2.恶心、呕吐3.皮肤瘙痒4.尿潴留5.过度镇静。

十、结语

膝关节镜这种手术方式的微创性比较突出，是目前对膝关节疾病进行诊断的主要方式。良好的术后镇痛能够使得术后早期功能锻炼得到有效的推动，同时也减少患者术后的膝关节黏连现象，预防患者出现僵硬的情况，同时也缓解机体当中对于一些伤害性刺激所做出的应激反应，能够让患者在手术之后的免疫功能得到提高，改善患者在恢复质量和预后方面的效果，缩短患者在住院方面的时间，同时也降低医疗方面的成本。这样的一种操作方法对于患者手术之后的快速康复有着非常重要的意义，同时也存在着多种药物和不同的给药途径。总的来说，膝关节镜手术后的镇痛方式非常多样化，需要结合患者在临床当中的需求进行针对性的选择。

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