老年社区获得性肺炎72例临床分析

老年社区获得性肺炎72例临床分析

王才科吕玉林

王才科吕玉林（浙江省临海市第二人民医院浙江临海317016）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0064-02

【摘要】目的研究老年社区获得性肺炎（CAP）的临床特点，探讨老年CAP的诊断及治疗。方法采用回顾性的调查对我院1年来住院老年CAP患者的临床资料进行分析。结果老年CAP患者临床症状、体征不典型，发病隐匿，大多合并有基础疾病。结论以综合治疗为主，积极选用敏感、广谱抗生素，重视基础疾病及支持治疗，提高疗效。

【关键词】老年社区获得性肺炎临床特点诊断治疗

老年社区获得性肺炎（CAP）是指患者年龄超过65岁，在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎[1]。随着社会人口老龄化的进展，老年CAP是严重威胁人类健康的常见病，多发病，病死率高。其临床症状常不典型，合并症多，极易发生漏诊、误诊。为进一步了解本病的临床特点，做到及时诊断，并采取相应有效的治疗措施，对降低死亡率有着十分重要的意义。现将我院2011年1-12月收治的72例老年CAP患者临床诊治情况进行回顾性分析如下。

一、临床资料

1.一般资料选取2011年1月至12月我科收治的老年社区获得性肺炎患者72例，本组男44例，女28例，年龄65～92岁，平均78岁。诊断均符合中华医学会呼吸病学分会发布的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006版）》中确定的诊断标准，排除标准：严重免疫抑制（如白血病、肿瘤化疗后白细胞减少），肺癌所致的阻塞性肺炎。

2.临床表现咳嗽、咳痰46例（63.9%），发热18例（25%），胸闷、气促29例（40.3%），胸痛7例（9.7%），咯血9例（12.5%），恶心、纳差等消化系统症状61例（84.7%），神经精神症状（如表情淡漠、嗜睡、意识障碍等）7例（9.7%）。体征：肺部干湿性罗音41例（56.9%），呼吸音减弱23例（31.9%），发绀27例（37.5%），心律失常21例（29.2%）。

3.合并症及并发症老年CAP主要伴随疾病为高血压病37例，冠心病28例，慢性阻塞性肺疾病21例，糖尿病20例，脑梗塞15例、肝肾功能不全9例，脑出血后5例，帕金森病5例，老年痴呆症4例，72例老年CAP中有56例（77.8%）均合并有基础疾病，其中45例（62.5%）合并有1-2种基础疾病，16例（22.2%）合并有3种以上基础疾病。

4.实验室及影像学检查①血常规白细胞升高34例（47.2%），降低9例（12.5%），正常29例（40.3%），超敏C反应蛋白增高58例（80.6%），贫血16例（22.2%），血白蛋白低于30g/L30例（41.7%），低钾等电解质紊乱26例（36.1%），血气分析有呼衰表现12例（16.7%）。②痰培养：本组58例获得痰检结果，其中正常菌群生长26例(44.8%)，肺炎克雷伯氏菌7例(12.1%)，流感嗜血杆菌6例(10.3%)，铜绿假单胞菌4例(6.9%)，阴沟肠杆菌3例(5.2%)，大肠埃希氏菌2例(3.4%)，肺炎链球菌3例(5.2%)，金黄色葡萄球菌2例(3.4%)，肠球菌1例(1.7%)，不动杆菌2例(3.4%)，MRSA或ESBL1例(1.7%)，表皮葡萄球菌1例(1.7%)。③胸部CT：斑片状或点状模糊影单侧25例（34.7%），双侧17例（23.6%），慢性支气管炎、肺气肿征象21例（29.2%），支气管扩张表现6例（8.3%），间质性改变3例（4.2%）。

5.治疗方法①一般治疗：卧床休息，多饮开水，鼓励进食易消化、高蛋白饮食，加强拍背促进痰液引流，防止误吸。②积极治疗基础疾病：控制血压、血糖，治疗心脑血管病、帕金森病。③呼吸治疗：对于存在呼吸急促、有口唇发绀等缺氧或二氧化碳潴留患者给予鼻导管吸氧，重症患者给予机械通气治疗。④抗菌治疗：多数在抗生素使用前留取痰液标本，先给予经验性抗菌治疗，依据本地大多数老年性肺炎痰检结果，分别选择磺苄西林、哌拉西林舒巴坦、头孢呋辛、头孢曲松、头孢美唑等，重症患者直接选用头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦联合喹诺酮类（左氧氟沙星、氟罗沙星），青霉素、头孢类过敏者选择氨曲南、阿奇霉素。初次治疗无效者72小时后依据药敏结果调整，未获得准确药敏结果者改用三线抗生素如头孢哌酮舒巴坦、泰能针等。⑤对症支持治疗：给予退热、局部雾化祛痰，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平以及循环和心肺功能支持。

6.结果疗效判定：痊愈：症状消失，无并发症，肺部阴影吸收；好转：体温正常，咳嗽、胸闷、气促症状缓解，肺部阴影部分吸收；无效：症状、体征无缓解，肺部阴影无吸收或扩大。72例患者经过积极治疗后，其中痊愈29例（40.2%），好转33例（45.8%），无效8例（11.1%），死亡2例（2.8%）。平均住院天数10.7天。

二、讨论

当今人类寿命显著延长，老年社区获得性肺炎是导致老年人死亡的主要原因之一，本研究提示老年CAP有如下特点：

1.诱发因素多、发病率高。①老年人肺脏生理功能减退，呼吸道屏障功能削弱，纤毛活动力低下，咳嗽反射差，胸廓、肺组织弹性降低，痰液不易排出，且老年人肌力减退，易将胃内容物及口咽部分泌物误吸入气管。②免疫衰老是老年CAP患病率、病死率高的另一重要原因，老年人血清抗体浓度、免疫球蛋白水平随着年龄的增长逐年下降，人类胸腺进行性衰退降低T淋巴细胞在免疫应答中的作用[2]。③老年人合并其他系统的疾病也是促进肺炎发生和加重的因素，糖尿病、心脑血管病、肝肾功能不全等，年龄增大，老年人各种脏器储备功能下降，易受肺部炎症等外界因素刺激，出现受损脏器功能恶化甚至衰竭。④患者全身营养状况差，血清白蛋白低、贫血，以及老年人活动力下降所致的长期卧床，均是老年CAP患者预后不佳的因素。

2.临床表现不典型。①患者常缺乏发热，咳嗽、咯痰，胸痛等原发肺炎的临床症状，往往先出现食欲不振、意识状态下降等消化系统和神经系统症状，起病隐袭，易于与基础疾病的表现相混淆。②实验室提示约半数以上老年肺炎病人白细胞计数无升高，而电解质、肝肾功能等检查常有异常改变。③肺炎常累及双肺或多肺，病灶分散，早期影像学部分表现为慢支、肺气肿、支气管扩张等呼吸系统基础疾病。

3.病原学诊断困难。痰液是最方便和无创性病原学诊断标本，但易受到口、咽部细菌的污染。人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物-“正常菌群”，老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加，正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离。老年人咳嗽无力，配合能力差，排痰困难，往往不能留取合格的标本，本组病人有参考意义的痰检结果仅占44%，以革兰阴性杆菌为常见致病菌。

4.抗菌治疗难度大。老年CAP一旦确定，应留取痰液标本，根据宿主的机体状态，考虑可能的致病菌，立即给予足量、联合抗菌治疗（依据当地的细菌学资料经验），需覆盖革兰阳性、阴性菌，通常以二代或三代头孢联合呼吸喹诺酮类、大环内酯类，初始抗感染治疗72小时后应对抗生素治疗效果进行评价，有效治疗包括体温下降，咳嗽、胸闷等症状减轻，肺部罗音减少，实验室或影像学检查结果有好转。初次经验性治疗失败，改用偏革兰阴性菌广谱抗生素，如能明确病原体，可根据药敏结果调整用药，对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，病情稳定后再根据病原学针对性治疗，或降阶梯治疗。

老年社区获得性肺炎发病率逐年增高，我们应提高对其临床特点的认识，详细询问病史，认真查体，密切观察病情变化，做到及早诊断和治疗，同时指导患者正确留取痰标本，在强有力抗感染治疗的基础上更应强调系统性、综合性治疗，用药应注意个体差异和老年人药物代谢特点，监测肝、肾功能，积极针对基础疾病、并发症的治疗，并给予免疫支持、全身营养支持，维持水电解质平衡[3]是改善预后、降低病死率的有效措施。

参考文献

[1]王辰.临床呼吸病学[Ｍ].北京：科学技术文献出版社,2009：61.

[2]陈灏珠,林果为.实用内科学[Ｍ].(第13版).北京：人民卫生出版社,2010：1770.

[3]马佳,邓洁,等.老年社区获得性肺炎220例临床分析[J].中国实用医药,2001,6（8）:29-30.