神经外科术后颅内感染的临床研究李鹏林

神经外科术后颅内感染的临床研究李鹏林

李鹏林，代吉寿

山东省平度市人民医院，266700

治疗体会开颅术后发生颅内感染是十分辣手的并发症，它不但会影响手术效果、延长住院时间及增加医疗费用，而且会影响患者生存质量，甚至危及患者生命。现回顾性分析26例开颅手术后并发颅内感染患者的临床资料，以探讨其治疗方法。报道如2015年7月～2017年9月共收治多种神经外科疾病开颅术后并发颅内感染患者26例，现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择本院2015年7月～2017年9月收治的神经外科开颅术后并发颅内感染患者26例，男l8例，女8例，年龄l3～73岁，平均38．5岁。单侧大脑半球开颅17例，双侧大脑半球同时开颅5例，后颅窝开颅4例。其中颅内肿瘤2例，颅脑外伤14例，脑出血8例。颅内动脉瘤和动静脉畸形2例。I类手术(清洁手术)10例，清洁手术：选择性非急症手术；II类手术(清洁污染手术)12例，清洁污染手术：包括进入副鼻窦或乳突手术，无菌技术被破坏的手术；III类手术(污染手术)4例，污染手术：伴有开放性颅骨骨折(颅底骨折，脑脊液鼻漏)和头皮裂伤脑外伤手术。颅内感染确诊时间为术后3～15d，平均1周。

1.2临床表现

26例患者均存在发热、头痛、呕吐、颈强直、精神状况差、嗜睡等症状及体征。脑脊液白细胞计数作为颅内感染检查的客观指标，脑脊液白细胞计数正常值为10×106以下，外观无色、透明。脑脊液白细胞计数达到(10～100)×106/L3例；脑脊液白细胞计数(100～1000)×106/L，外观浑浊，共19例；脑脊液白细胞计数(1000～10000)×106/L，外观呈黏稠脓样4例。脑脊液蛋白定量均不同程度增高，26例蛋白均>450mg/L，糖定量均<400mg／L。脑脊液细菌培养阳性5例(20％)，其中致病为金黄色葡萄球菌3例，鲍氏不动杆菌1例，布鲁杆菌1例。

1.3治疗方法

根据脑脊液培养以及药敏实验结果应用敏感抗生素。每例患者在加强营养增强抵抗力同时，19例患者每天或隔日行腰穿术，每次放脑脊液3O～6Oml，同时脑脊液置换，同时鞘内给药，5例患者先每天行腰穿术放脑脊液，待脑脊液从脓性变为清亮后及时行腰穿蛛网膜下腔置管持续引流，每天行鞘内给药；2例患者行脑室置管持续引流，每天引流量200～450ml。21例患者行鞘内给药，其中16例严重感染者每天鞘内给药2次，其他患者每天鞘内给药1次。本组对其中l1例严重患者静脉用头孢曲松钠2g，2次/d，同时鞘内给药用头孢曲松钠0.1g加5ml盐水，2次/d，缓慢给药，同时反复进行脑脊液检查、细菌培养及药敏试验，便于指导用药；其中有4例患者给药后感双下肢酸胀、麻木，可耐受，卧床休息l～2h后均缓解，有1例患者双下肢酸胀严重，改用万古霉素(稳可信)，下肢酸胀明显好转。鞘内给药3～4d后脑脊液检查白细胞计数明显好转，7～10d后鞘内给药由2次改为1次，CSF检查的白细胞数、蛋白、糖定量及氯化物定量连续3次检查均正常后停止鞘内给药，静脉给药时间较长，一般3～4周后改用口服头孢他啶或磺胺。

1.4治愈的标准

体温恢复正常，头痛消失，颈项强直缓解；CSF检查的白细胞数、蛋白、糖定量及氯化物定量连续3次检查均正常。

2、结果

26例中25例治愈，1例因经济困难放弃治疗。其中脑室外引流者中1例发生脑室粘连并脑积水，行脑室镜打通分隔并行第三脑室底造瘘而治愈；治疗时间11～38d，平均17d。

3、讨论

神经外科手术复杂、精细，术野暴露时间长，因而发生感染的机会相当多，开颅术后颅内感染的发生率为2％～18％。目前认为颅内感染的高危因素多达10余种，主要有开放性颅脑损伤、急诊开颅手术、颅内置管引流、脑脊液漏、后颅窝手术方式、手术持续时间、颅内原发疾病、基础疾病并发症、糖皮质激素和抗菌药物的应用等，其中脑脊液漏、开放性颅脑损伤和后颅窝手术主要的高危因素。颅内感染一旦发生，忠者病情常急剧恶化，甚至危及生命，故临床上应遵循预防为主的原则，对具有危险因素的易感患者应给予密切关注和预防性处理。在手术过程中，为预防颅内感染，笔者有以下体会：(1)防止脑脊液切口漏。宜在术中严密缝合硬脑膜，引流管在条件允许情况下尽量细一点，以缩小硬膜及皮肤上的引流口；引流管尽量在头皮下潜行一段距离后引出，避免直接从切口引出，有利于防止术后感染，一般在24～48h内拔除。(2)在开放性颅脑损伤手术中，由于术野污染，术中操作可能会造成颅内血管或脑组织细菌感染的机会增多，致使术后发生颅内感染的概率增加。应遵循开放性颅脑损伤的处理原则，早期彻底清除坏死脑组织，碎骨片和异物，关闭硬膜和头皮伤口，将开放的污染伤口变为清洁的闭合伤口，术中尽量避免使用植入性材料。(3)后颅窝部位的手术由于解剖上的特点，相比其他部位的手术更易发生感染。因此在后颅窝手术中，肌层应严密缝合，硬膜尽量用筋膜修补，少用或不用止血材料及其他人工材料。如果术后出现皮下积液，则应及时穿刺抽液后加压包扎。

另外，减少对头皮的电凝烧灼，术中使用双氧水冲洗手术区域等亦可减少术后感染的发生。(4)开颅手术应激状态下或糖尿病患者及应用糖皮质激素等均可引起高血糖，会利于细菌繁殖，因而术中术后需控制血糖水平。术后颅内感染的处理，采取综合治疗措施，包括使用有效合理的抗生素、全身营养支持治疗、防治并发症、在此基础及早行腰蛛网膜下腔持续引流术，鞘内给药。对颅内感染的治疗，若是轻度感染，脑脊液中蛋白含量、细胞数不太高，无严重颅内高压症状时，均可考虑在静脉用抗生素的同时加行间断腰穿鞘内治疗；对严重颅内感染并颅内高压时，颅内感染控制不满意，则应在静脉用抗生素的同时考虑脑室置管或腰大池置管持续引流。抗生素应用主要考虑以下几方面：即抗生素类别、品种的选择、给药方案的确定、联合用药的选择。首选能通过血脑屏障的杀菌药和广谱抗菌药，例如用于细胞壁半合成的内酰胺类；药物进入脑脊液内浓度高，足以杀灭病菌，在人体能承受的情况下使用足量抗生素。其次是联合用药，目的是增强疗效、扩大抗菌谱，同时包括抗生索与机体并发症药物的联合；另一方面根据脑脊液培养以及药敏实验结果应用敏感抗生素，经验治疗用药：金黄色葡萄球菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌首选氨卡西林加用头孢曲松钠；铜绿假单胞菌可选用头孢他啶，可联合一种氨基糖苷类，疗效不佳可改用美罗培南；厌氧菌首选甲硝唑。考虑到用药安全性，一般鞘内、脑室内给药，常用的药物为头孢曲松钠，稀释后缓慢地注入。

【参考文献】

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[2]蔡谦之．神经外科术后颅内感染危险因素分析．航空航天医药，2010，31(1)：6．

[3]李庆林，孙有树，段光明等．颅脑损伤开颅术后颅内感染28例[J]．新乡医学院学报，2010，31(1)：5．