经皮肾镜碎石取石术的研究进展

经皮肾镜碎石取石术的研究进展

梁培灵

玉林市第三人民医院广西玉林537000

摘要：肾结石近些年来的发病率，呈现出上升的趋势，在具体的治疗方法方面也呈现出多样化的特点，有体外冲击波碎石和输尿管镜碎石等方式，同时也有腹腔镜辅助下的各种手术方式，每一种方式都有自身的优势和劣势。本文主要探讨和梳理经皮肾镜碎石取石术的研究进展，通过本文的研究，希望可以为临床医学工作的开展提供理论方面的参考。

关键词：肾结石；经皮肾镜碎石取石术；研究进展

肾结石是泌尿外科中非常常见的一种疾病，而近些年来，肾结石这种疾病的发病率呈现出增高的趋势，在临床上，针对肾结石治疗的方法也越来越多样化，而不同的治疗方式在具体的疗效上各有各的优势[1]。对于肾结石的治疗来说，手术治疗是最常用的一种治疗方式，并且随着医疗技术的不断发展，在具体的治疗方法方面也朝着多样化的方向进行[2]。在这样的背景之下，了解肾结石手术治疗的具体现状，同时对研究方面的进展进行梳理，可以更好地为肾结石的手术治疗提供具有意义的参考。

一、经皮肾镜碎石取石术的概述

对于接受经皮肾镜碎石取石术的患者来说在使用这种方式进行治疗的过程当中需要有很多注意事项。从目前的临床数据当中显示，使用这种方式进行手术的患者，治疗的成功率会高达94%以上，整体的效果比较理想，对于碎石的清除率也比较高，在并发症上比较低[3]。对于肥胖的患者来说，在手术开展的过程当中，需要对他们的体位进行合理的调整，确保能够在最佳的体位下接受手术的开展。该手术成功与否，在一定程度上受到肾盏入路的影响[4]。在该手术操作的过程当中，能够借助自身的优势，看清患者整个肾集合系统的特点，能够使用定性的器械直达患者的结石部位，但是也容易对患者的胸膜带来一定的损伤，特别是在患者的11肋上穿刺的风险是比较大的。根据临床的数据统计，可以发现，对于该手术治疗方式来说，在一期当中的结石清除率能够达到86%以上，二期的清除率能够达到97%以上，总体的并发症发生概率在12%左右[5]。在患者的并发症当中，胸水和感染是比较常见的并发症，此类失血过多也是需要关注的对象。目前对于这种治疗方式，比较公认的适应症就是大于两厘米的肾结石和输尿管上段L4以上长径大于1.5cm结石的患者，可以可靠地取出相应的结石，对于其他体型的患者不适合使用这种手术情况下，医生需要进行手术方案的再一次讨论[6]。

二、标准通道的PCNL

标准通道的PCNL一般是在22Fr以上的经皮肾通道当中开展碎石方面的操作，这样的一种操作方式继承了传统肾镜大工作通道方面的特点，同时也具备微创手术本身所具备的一些优点，最终使得这样的一种治疗和操作方法成为了尿路结石的首选治疗方式，特别是对于一些比较复杂的肾结石来说，这种治疗手段的应用较为广泛[7]。目前使用比较多的就是24Fr操作鞘配合20-22Fr肾镜的操作方式，这样的一种操作方式，整体的操作通道空间比较大，活动的范围也比较广泛，对于3.5毫米到4毫米的直径设备适用性比较强[8]。该操作方法可以配合使用能量设备来进行操作，具体的能量设备由气压谈到以及超声波和激光等等，对于一些比较大的碎片来说，可以使用抓钳直接从通道将碎片取出，在手术之后通常情况下需要进行肾造瘘管的留置。伴随着EMS第三代超声气压弹道碎石清石系统的出现，这种方法也可以进行有效的联合使用，利用负压吸引的方式对结石进行处理，提高效果[9]。

三、mini-PCNL

mini-PCNL通常被人们定义为是操作鞘大小处在11-20Fr的PCNL。除了通道大小不同之外，和上述提到方法的操作是一样的。该治疗手段的应用开始于1998年，这样的一种治疗方法可以把大块的结石击碎成小块的碎片，利用灌注和抽吸等各种各样的方式及时发现，及时进行取出[10]。目前超声波碎石的探头还没有办法通过这方面的设备操作通道，但是这种操作方法的围手术期出血量比较少，患者的住院时间比较短，同时身体当中所感受到的疼痛也比较轻。此外，这样的一种治疗手段还有一个较为显著的优点，就是自身的灵活性比较好[11]。操作鞘很在操作的过程当中具有一定的活动度，可以适当对这个活动进行调整，保证人们可以获得最佳的操作角度。除此之外甚至在操作当中也可以开展灵活的运用，以便更好的处理分散在不同肾盏当中的结石。如果手术的过程比较顺利，那么在手术之后可以达到无管化的操作状态[12]。

四、超微的PCNL

为了能够进一步的缩小层次的通道，减少并发症的发生概率，学者们通过研究在2013年提出了UMP。该治疗方法主要是对直径在2厘米以内的结石进行治疗，使PCNL的治疗手段。UMP使用一种特制的手术器械进行操作[13]。在操作的过程当中需要配合底激光，在直视的状态下把结石进行进一步的击碎。在碎石工作完成之后，要及时对内窥镜和内鞘进行移除，手术合作者需要通过通道向患者的肾盂内注射盐水，在这个操作的过程当中注入的盐水会快速结石碎块会形成水流的漩涡，在局部区域当中形成一种高压的状态，最终使得直径在三厘米以内的结石碎块，能够随着高压水流的作用形成具体的漩涡效应并且流向操作鞘内，从操作鞘部位溢出来[14]。

五、micro-PCNL

为了能够更加准确的建立层次方面的通道，同时尽可能减少对于周围脏器所带来的损伤，国外的学者在2011年率先使用了可视穿刺的系统，在直视的状态之下穿刺进入到目标肾盏当中，完成了经皮肾镜穿刺通报的及时建立[15]。国外的学者曾经对这项技术进行了一定的改进，使用可视穿刺的系统，并且不开展通道方面的扩张，借助系统自身的作用，使得经皮肾镜手术过程得到完成，最终正式命名为micro-PCNL[16]。在整个手术穿刺和现实操作的过程当中，仅仅借助特殊的设备进行工作的完成，不需要使用额外的筋膜扩张器和操作鞘[17]。对于可视化层次系统来说，从外到内可以由三个部分来共同组成，一般情况下在完成目标生产的穿刺工作之后，就可以对中层的穿刺针进行一处同时，在组件的尾部进行配套三通部位的连接。由于这样的一种操作方式没有办法提供空间给碎的石块流出体外，碎石操作需要达到完全粉末化的状态，后期由患者自行把这种粉末化的状是排出身体之外[18]。

六、超微通道PCNL

超微通道PCNL是我国泌尿外科专家曾国华教授团队所发明的一种治疗方法，在这种治疗方法当中，它能够对传统治疗方式的弊端进行有效的解决，除了进行冲洗灌注之外主通道当中还可以容纳0.8毫米的气压弹道碎石探头，结合实际的需求也可以容纳激光光纤或者取石钳等等[19]。在常规完成目标甚至穿刺以及通道扩张后的操作之外，可以植入适宜直径的特殊金属操作鞘，并且肾镜也可以经过操作进入到集合的系统当中[20]。和其他的技术比起来，这样的一种治疗手段最为独到的地方就是配套了负压引流的装置，可以主动把碎石块吸出身体之外，而非利用操作通道本身的漩涡效应或者身体当中的排泄功能，因此对于碎石的清除效率较为明显，也能够降低肾盂内的压力[21]。

七、结语

近些年来，在肾结石的手术治疗当中，出现了一些革命性的变化，有大约九成的患者可以使用微创治疗的方式获得成功，但是有的患者需要通过开放性的手术对自身的结石进行清除。从长远的发展角度出发，在对患者进行治疗的过程当中，更简单的手术过程以及更短的恢复时间，是医生的共同追求的目标和选择，在对具体治疗方法进行选择的过程当中，医护人员需要遵循循证医学的具体原则，同时也要考虑到不同结石的特点和患者自身的条件，充分尊重患者的意愿，为他们提供合理的手术方案选择。对于经皮肾镜碎石取石术来说，操作的方法也比较多样化，因此合理选择成为了其中的治疗核心。

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