妊娠期感染性疾病诊治策略

妊娠期感染性疾病诊治策略

赵云杨翠霞

赵云杨翠霞

青州市人民医院262500

妊娠期合并感染性疾病可危害母儿健康，导致胎儿畸形、流产、早产以及胎儿生长受限的发生，严重者可以导致死胎；同时，新生儿感染以及脑瘫等并发症也将增加[1-2]。妊娠期常见的感染性疾病病原体包括：病毒［（风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、微小病毒B19、人类免疫缺陷病毒（HIV）、肝炎病毒等］、细菌（如B族链球菌）以及其他病原体如弓形虫（TOX）、梅毒螺旋体、衣原体等。孕妇妊娠期不同阶段、不同病原微生物感染对母体、胎儿、婴儿的影响存在极大差异。近年来，国内外基于临床最新研究证据，不断推出妊娠期感染性疾病筛查、诊断及处理的合理方案[3-4]。对妊娠期不同类型感染性疾病的诊治进行讨论，进而提高临床医师的认识水平，规范相关疾病的处理，具有重要意义。

1围产期TORCH感染筛查面临的挑战

包括TOX、风疹病毒、单纯疱疹病毒、CMV及其他微生物包括微小病毒B19、HIV、肝炎病毒、梅毒螺旋体等引起的感染。孕妇感染上述病原体后大多无明显的临床表现，但对胎儿和新生儿存在不同程度的危害，所以，自20世纪80年代开始，国内外学者开始十分重视围产期TORCH感染对母儿结局的影响，开展了孕期TORCH感染的筛查，当时主要通过筛查孕妇血清中与上述感染相关的特异性抗体IgM与IgG，来确定孕妇妊娠期有无感染。但孕妇血清学检查是间接的证据，受实验室与试剂盒质量影响，存在假阴性或假阳性。即使孕妇TORCH血清学抗体检查结果是阳性，也不等于胎儿一定存在着感染，更不能确定胎儿是否存在畸形或远期不良预后。因此，单纯根据孕妇血清学IgM与IgG抗体结果来推断胎儿有无受累并不十分确切。总之，多年的临床研究提示，多数育龄女性孕前曾感染过风疹、CMV、微小病毒B19等，孕妇原发性感染少见。所以，许多年前，从成本效益出发，欧美等许多国家孕期已经不再常规进行TORCH的筛查，我国多数医院也逐渐取消孕期常规TORCH感染的筛查。早在10多年前，国内学者发表文献，强调需要对围产期TORCH感染筛查重新评价，文中指出需要正确客观、全面地向患者解读TORCH筛查结果，对于孕妇血清学病原微生物IgM抗体阳性者需要进一步取证，如进行超声、羊水穿刺或脐血穿刺以确定胎儿有无感染以及受累等[5]。美国妇产科医师协会（ACOG）于2015年6月公布了《妊娠期巨细胞病毒、微小病毒B19、水痘-带状疱疹病毒和弓形虫感染的临床实践指南》（151号）[3]，去年底《中华围产医学杂志》也刊登了该指南的解读[6-7]，目前，尽管妊娠期TORCH感染的早期干预策略循证医学级别低，但较以往临床处置原则越发清晰。

2妊娠期感染性疾病及诊治策略

2.1滴虫性阴道炎

根据文献报道约2%的孕妇阴道排液内可找到滴虫，但表现有症状者仅极少数。其症状与非孕期无明显区别，多表现为白色泡沫白带、外阴瘙痒、灼痛等。根据白带生理盐水悬液检查找到滴虫即可明确诊断。急性滴虫性阴道炎对胎儿生长发育无明显影响，但急性炎症有时是导致早产的原因之一，甚至还可引起胎膜早破、低体重儿、产褥感染。有效的治疗措施是甲硝唑口服或阴道填塞。甲硝唑口服后，药物可经胎盘进入胎儿血循环，有致畸作用。因此孕早期不宜应用，孕中期以后可以应用。哺乳期妇女可用甲硝唑口服，进入婴儿的血浆药物浓度为乳母的20%。可在服药后停止哺乳12h～24h。

2.2念株菌阴道炎

孕妇于妊娠末期，阴道培养有念珠菌。但很多孕妇并无症状。无症状的患者不需治疗。但如孕妇主诉大量白色，豆渣状阴道排液，奇痒、灼痛，排尿困难、尿频尿痛、性交痛，症见外阴充血湿疹样变、抓痕，阴道壁充血、红肿。应作白带生理盐水悬液找念珠菌或取阴道排液作培养，念珠菌均阳性，诊断即明确。孕妇患念株菌阴道炎治疗方法主要是消除诱因，不主张阴道冲洗，规范应用抗真菌药，禁用口服抗真菌药，孕早期用药应慎重。哺乳期妇女局部应用抗真菌药是安全的。制霉素阴道栓或软膏塞入阴道，每晚一次，剂量20万U，连续用7d～10d。塞药时动作要轻，孕期念株菌阴道炎易反复发作，必须反复治疗。但一般在分娩后即自然停止发作。一般对胎儿影响较小，但念珠菌可经胎膜进入脐带，致胎儿严重感染，病死率高。

2.3细菌性阴道病

是育龄妇女最常见的下生殖道感染性疾病，不引起黏膜的炎症性变化，多数是多种细菌的混合感染，故称细菌性阴道病。多种厌氧菌（以加德纳菌为主）乳酸杆菌与厌氧菌群失调。对母体可引起胎膜早破、早产、宫内感染、产褥感染。胎儿有胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿黄疸、新生儿感染并引起脑瘫。其临床表现为阴道分泌物多，均质，稀薄，鱼腥味，阴道黏膜外观正常，清洁度Ⅰ度。诊断根据分泌物稀薄，均质；pH>4.5；氨试验阳性；线索细胞等。在治疗上首选甲硝唑阴道或口服，氯洁霉素孕期可用。

2.4淋病

常见的性传播疾病，由淋病双球菌引起。淋菌感染后首先侵犯下生殖道，即宫颈、阴道、尿道、尿道旁腺、前庭大腺，又可经宫腔，由子宫内膜进入输卵管及腹膜。孕妇患淋病后常无明显症状，故易漏诊。如出现症状可表现为阴道排液、尿频、尿急、灼痛等。如急性期未治疗或治疗不彻底，疾病可迁延长久并感染男方。当分娩时新生儿经过被淋菌感染的产道可发生淋菌性眼炎，产妇可合并上行性生殖道感染。为了及早发现淋菌感染，孕妇必须作阴道及宫颈黏液涂片检查有无淋菌，有条件时还可作宫颈排液培养。淋菌对各种抗生素均敏感，抗菌治疗应足量、规则；治疗结束后4d、8d应做随访；孕期常用头孢曲松钠，禁用喹诺酮类（环丙、氧氟沙星）。新生儿可用青霉素类。

2.5病毒

常见的下生殖道病毒感染有疱疹病毒、人乳头瘤病毒及巨细胞病毒等，都是性传播性疾病，但也有非性传播而感染的。侵犯下生殖道的疱疹病毒大多数是HSVⅡ型，HSVⅠ型感染很少见。患者初次感染疱疹病毒后，潜伏期为2d～6d，常无明显症状，如出现症状常表现为外阴有小水泡形成，痒痛，继发感染后可形成脓疱，宫颈及阴道充血，或见散在的溃疡。患者全身症状可有软弱、感冒等现象。阴道涂片可见多核细胞内有病毒包涵体。国外已制备不同类型疱疹病毒单克隆抗体，可用于快速诊断。由于疱疹病毒可以剥脱，故孕妇感染后有传染性，性生活时应用阴茎套等屏障防止感染。孕妇感染HSV以后很少侵犯胎盘及胎儿。但当羊膜破裂后，病毒有可能进入宫腔感染胎儿，或新生儿经阴道分娩时被感染。先天性及新生儿HSV感染较严重，病死率高达60%，即使幸存的新生儿至少半数合并严重的眼及中枢神经系统损害。患者感染HSVⅡ型以后，虽然症状在2周～4周消失，但病毒可潜伏于神经节附近，随时可以发病。HSVⅡ型感染目前尚无有效的治疗，局部用药可减轻症状，继发感染可加用相应的抗生素。人乳头状病毒感染常导致女阴阴道疣状生长，称为性病性疣。为局部隆起的乳头状赘生物，称尖锐湿疣。妊娠期受激素刺激，尖锐湿疣生长快，可在女阴、阴道形成广泛的病灶。妊娠期治疗效果不满意，一般可清洗外阴、冲洗阴道，保持外阴部清洁，局部用20%安息香丁剂涂敷，但孕期用效果欠佳，且本药毒性大可致孕妇昏迷，甚至胎儿死亡。有时病灶大而广泛者，需要行剖宫产结束分娩。激光治疗效果好，但治疗后局部疼痛较甚。冷冻治疗无效。对小的病灶用50%三氯醋酸或三氯乙酸均有效。孕妇患巨细胞病毒感染常无症状，其严重性是病毒可传给胎儿，据文献报道约1000次分娩中有6个～15个胎儿在出生时排泄巨细胞病毒，其中10%合并中枢神经损害。据估计在出生时有症状的新生儿中有50%～75%合并神经系统方面的后遗症。其诊断方法是，取孕妇宫颈组织培养检查巨细胞病毒，可在新生儿的尿培养或尿沉淀物的细胞中找到病毒包涵体。目前尚无有效的治疗方法。

综上所述感染性疾病严重威胁着妊娠结局以及母婴健康。若及早发现积极治疗河以有效提高新生儿的存活率。因此孕妇应重视产前检查，尤其是感染性疾病的检测。

参考文献：

[1]肖常纪，杨慧霞.《妊娠期巨细胞病毒感染的临床实践指南》解读[J].中华围产医学杂志，2015，18（11）：805-807.

[2]肖常纪，杨慧霞.《妊娠期微小病毒B19、水痘带状疱疹病毒及弓形虫感染的临床实践指南》解读[J].中华围产医学杂志，2015，18（12）：885-888.