血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)在冠心病治疗中的应用

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)在冠心病治疗中的应用

张丽

张丽（黑龙江省鸡西矿业集团总医院儿内科158100）

【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0275-02

【摘要】目的讨论血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)在冠心病治疗中的应用。方法查阅文献资料并结合个人临床经验进行归纳总结。结论ACEI治疗冠心病的病理生理学基础是：RAAS(肾素-血管紧张素-醛固酮系统)通过内分泌、旁分泌和自分泌方式作用于心肌细胞、肌细胞、内皮细胞和肾脏形成神经内分泌互相作用的级联反应，从而导致对心脏的损伤。

【关键词】血管紧张素转化酶抑制剂冠心病治疗应用

ACEI治疗冠心病的病理生理学基础是：RAAS(肾素-血管紧张素-醛固酮系统)通过内分泌、旁分泌和自分泌方式作用于心肌细胞、肌细胞、内皮细胞和肾脏形成神经内分泌互相作用的级联反应，从而导致对心脏的损伤。

肾素催化血管紧张素原转化为血管紧张素I(AT-I)，血管紧张素转化酶(ACE)再催化血管紧张素I转化为血管紧张素Ⅱ。ACE也能催化缓激肽的降解，使其代谢物失活，缓激肽负责舒血管物质-内皮源性NO的释放。血管紧张素Ⅱ(AT-Ⅱ)作用于特异的受体AT1(在成人占优势)和AT2.它们存在于血管平滑肌细胞、心肌细胞和肾小管上皮细胞，促进血管收缩和钠的重吸收，因此可使体循环血压升高。AT1的激活可以诱导平滑肌细胞、心肌细胞和冠状动脉内皮细胞的生长和增殖，导致肥大。AT1的激活同时还能引起炎性反应，使细胞因子和超氧化物产生增多，导致内皮损伤，使血小板增多，内皮源性的纤维蛋白溶解减少。某些情况，如高胆固醇血症时AT1表达增加。而AT2活化后的作用目前知道得很少，可能与细胞的分化，新生血管、组织愈合和再生凋亡等有关。

90％以上的ACE存在于组织中，只有10％以可溶性形式存在于血浆中。无动脉粥样硬化的动脉，其内皮细胞外膜管内ACE浓度很高，因为大部分组织ACE都镶嵌在血管壁腔表面的内皮细胞膜上。动脉粥样硬化的不同阶段，内皮细胞均受累，由于ACE大量定位于内皮细胞，它在动脉粥样硬化的最初阶段中起基础性作用，促进AT一Ⅱ和减少缓激肽的产生，对内皮细胞功能有很大的破坏作用。动脉粥样硬化斑块上ACE和AT-I表达均增加。ACE同样存在于巨噬细胞，它刺激生长因子、黏附分子、血液趋化蛋白的聚集和金属蛋白酶的表达，从而促进斑块生长并使其不稳定。因此，抑制RAAS有很重要的意义，它不仅防止心室重构、动脉粥样硬化的进展及内皮增殖，而且促进血管扩张、斑块稳定、减少血小板聚集。

有关ACEI的临床试验

最初的关于ACEI的研究-SurvivalAndVentricularEnlargement(SAVE)和StudiesOfLeftVentricularDysfunction(SOLVD)以左心功能不全的病人为研究对象，得出令人吃惊的结论对冠心病病人，ACEI减少了心血管事件(心肌梗死、需要血运重建)的发生，且这种效用不依赖于它的轻度降低血压的功能。最近的HOPE(heartoutcomepreventionevaluation)临床试验指出：ACEI(雷米普利10mgqd)减少了心血管源性的死亡、心肌梗死，以及有极高危因素或发生过卒中病人卒中的发生，同时减少无心力衰竭病人的血管疾病，尤其对糖尿病病人有益。基于这些A级证据，AHA／ACC建议：对冠心病合并糖尿病及冠心病合并心室功能不全的病人用ACEI(I类建议，证据级别：A)。

EUROPA(theEuropeantrialonreductionofcardiaceventswithperindoprilinstablecoronaryarterydisease)临床试验是一个双盲的、安慰剂对照的、多中心的研究。它追踪13000名既往有过心肌梗死、冠状动脉粥样硬化行过造影的、以前做过冠状动脉重建或仅负荷试验(+)的病人。随机分组，分别给培哚普利8mg或给安慰剂，平均追踪了4.2年。结果8l％的病人心绞痛消失，17％程度减轻，稍减轻或变严重的只占2％。因此认为培哚普利治疗能降低心血管源性的死亡、心肌梗死、心脏骤停等多种心脏终点事件发生的危险(20％)，一年之内就可见明显效果，且随追踪年限平稳增加。这项研究为将培哚普利用于大量血压正常的稳定性冠心病的患者提供了依据，证明了ACEI用于这类病人的优点，但是却无相关证据证明ACEI对低危病人(相对于HOPE研究入选的病人)的价值。

最近公布两个EUROPA亚组的研究结果

PERFECT(theperindopril-functionoftheendotheliumincoronaryarterydiseasetriol)显示：用超声探测肱动脉缺血介导舒张和冷升压试验诱导收缩时血流的变化，表明培哚普利对交感神经系统和内皮性血管扩张物质(缓激肽和NO)都是有作用的。

PERTINENT(theperindoprilthrombosis，inflammation，endothelioldys-functionandneurohormonalactivationtrial)显示：冠状动脉性疾病的病人用培哚普利8mg，内皮细胞凋亡和血管紧张素Ⅱ产生减少，这与体外试验中缓激肽和NO合酶活性增加有关。因此培哚普利对内皮产生正面作用，减少冠心病病人临床心血管事件，且这种作用如同EUROPA报道的一样，与血压下降无关。

相反，PEACE(thepreventionofeventswithangiotensin-convertingenzymeinhibition)研究表明：与安慰剂组相比，群多普利对防止心血管源性的死亡、心肌梗死和血运重建并无明显优势。所有稳定性冠心病病人都有完整的左心功能，72％以前做过血运重建。研究者们得出结论ACEI对稳定性冠心病但发生心血管事件的危险性低且正在接受有效治疗的病人并无额外益处。这项研究满怀希望地去探索群多普利的效果，遗憾的是效果并不明显。

然而很多学者从另一个立场分析PEACE认为：PEACE的结果可能反映了该研究在统计学上存在的一个缺陷：最初参加试验的14000例病人，结果只有8290例注册，一级终点也增加了血运重建，但血运重建不是一个结果而是一个事件，并非是很明显的硬终点。Myers对HOPE／EUROPA／PEACE的数据资料进行荟萃分析显示：死亡率、再梗死和卒中的发生显著减少。这肯定了ACEI对无左心功能不全的心脏疾病患者有明确的益处。小一些的喹那普利缺血事件临床试验(QUIET)：以左心功能健全的冠心病病人为试验对象，得出中立的结论，但是一致认为给的喹那普利的剂量太小了。

对EUROPA、HOPE、PEACE和QUIET的荟萃分析表明：ACEI对无左心功能不全的冠心病病人也有显著的有利作用。特别是，一项旨在研究“ACEI对危险度不同的病人疗效是否不同”的EUROPA亚组分析表明：即便是事件发生率本身区别很大，心血管事件的减少在3个不同危险组的结果却是相似的。ACEI对这些病人的一致的有利作用，最令人信服地显示抑制肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)在冠心病治疗中的作用。

参考文献

[1]孙宝贵.慢性心力衰竭ACEI的应用[J].中国实用内科杂志，2005，25(7)：582～583.

[2]陈灏珠（译）.心脏病学，北京：人民卫生出版社，2000.

[3]动脉粥样硬化病理普查协作组.7,159例冠状动脉和2.044例主动脉粥样硬化病理普查总结.中华病理学杂志，1983，12：81-85.