糖尿病临床治疗

糖尿病临床治疗

张丽媛

张丽媛（七台河市七煤医疗中心总医院154600）

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0076-03

【关键词】糖尿病治疗

【病因、发病机制】

糖尿病病因及发病机制目前尚未完全阐明，公认的是糖尿病为复合病因所致代谢紊乱综合征，现将不同类型糖尿病发病相关因素分述如下：

(一)1型糖尿病

1.遗传因素

1型糖尿病为多基因、多因素共同作用结果，单卵双生一致率可达50％。目前认为与1型糖尿病发病关系最密切的是IDDM1和IDDM2这两个易感基因。其中IDDMl与位于第6对染色体短臂上的HLA基因群有关，目前认为中国人HLA-DQA-52Arg(+)和-DQB-57Asp(-)为易感基因，-DQA-52Arg(-)和-DQB-57Asp(+)为保护基因。IDDM2位于11号染色体短臂的胰岛素基因区。

2.环境因素

主要是病毒感染，目前认为腮腺炎病毒、柯萨奇B4病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、脑炎心肌炎病毒、肝炎病毒等与1型糖尿病发病有关，病毒通过直接破坏胰岛B细胞或诱发自身免疫反应而致病。

3.自身免疫

细胞免疫造成胰岛B细胞的破坏最为重要，同时约90％病人循环中存在多种与发病密切相关的自身抗体，包括胰岛细胞自身抗体(ICAs)、胰岛素自身抗体(IAA)、谷氨酸脱羧酶自身抗体(GAD65)等。

目前认为1型糖尿病是病毒或其他抗原等始动因素作用于具有遗传易患性的个体，导致自身免疫反应调控失常，在细胞免疫和体液免疫的共同参与下造成胰岛B细胞大量被破坏(破坏达80％～90％)而发生临床糖尿病。

(二)2型糖尿病

1.遗传因素

遗传因素在2型糖尿病病因中较1型更为重要，单卵双生一致率为90％。任何导致胰岛素B细胞功能缺陷或胰岛素抵抗的基因突变或表达异常均与2型糖尿病的发病有关，但细节未明，普遍认为2型糖尿病可能是一个多基因变异引起的混合群。环境因素在其发病中也占有重要地位。

2.环境因素

人口老龄化、肥胖(尤其是中心性肥胖)、体力活动不足、都市化、多食等环境因素均可导致胰岛素分泌缺陷或敏感性降低而促进糖尿病发生。

综上所述，2型糖尿病是在基因缺陷基础上在肥胖、久坐等环境因素作用下出现胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍两个环节导致高血糖。

【糖尿病主要病理改变】

1.胰岛改变

1型糖尿病患者有胰岛B细胞数量显著减少(约剩10％)及胰腺炎症改变；2型糖尿病患者则表现为胰岛淀粉样变性伴不同程度纤维化，胰岛B细胞数量中度减少或无减少。

2.大、中血管病变

大、中动脉粥样硬化和继发于高血压的中、小动脉硬化。

3.微血管病变

指微小动脉和微小静脉及其之间管腔直径<100μm的毛细血管和微血管网的病变，特征性病变为PAS(糖原)阳性物质沉积于内皮下，引起毛细血管基膜增厚，管腔变窄，管壁脆性增加，常见于视网膜、肾、神经等组织。糖尿病肾病表现为弥漫性或结节性肾小球硬化。糖尿病视网膜病变主要为玻璃样变性小动脉硬化、毛细血管基膜增厚等。糖尿病神经病变以外周神经和自主神经轴突变性为基本病变。

【有关检查】

1.血糖

血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。空腹血糖≥7.0mmol／L(≥126mg／dl)，和／或餐后2小时血糖≥11.1mmol／L(200mg／d1)可确诊本病。

2.尿糖

简便易行，除老年及肾功能不全者外，可作为监测指标，但一般不作为确诊依据。4段尿糖和24小时尿糖定量可作为疗效判断及药物调整的参考。

3.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)

适用于可疑糖尿病但空腹或餐后血糖未达诊断标准者，WHO推荐成人口服75g无水葡萄糖(儿童1.75g／kg体重，总量不超过75g)，受试前3天每日进食糖类量不可少于200g，试验日清晨(禁食至少10小时后)空腹取血后将葡萄糖溶于250～300ml水中，于5分钟内服下，服后2小时取静脉血测血糖。

4.糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆清蛋白测定

GHbAl为血红蛋白中的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，可反映取血前8～12周的血糖水平。人血浆清蛋白也可与葡萄糖发生非酶化糖基化反应形成果糖胺(FA)，其量与血糖浓度亦呈正相关，可反映取血前2～3周内血糖总水平。但GH-bAl与FA均不能作为诊断糖尿病的依据。

5.血浆胰岛素和C-肽水平测定

胰岛B细胞以等分子分泌胰岛素和C-肽(C-肽水平不受外源性胰岛素影响，且清除较慢)，二者测定有助于了解B细胞功能及其储备情况，可指导用药，但不作为诊断依据。

6.其他

糖尿病患者多伴有血脂异常，应定期监测血清胆固醇、三酰甘油、高、低密度脂蛋白等。

【诊断要点】

“三多一少”症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol／L(200mg／d1)，或空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol／L(126mg／d1)，或OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol／L(200mg／d1)，即可诊断糖尿病。然后做出分型，并判断有无并发症或伴发疾病。

【治疗要点】

本病治疗目的在于满意控制血糖，消除症状，减少和延缓并发症的发生和发展，改善生活质量，延长寿命，强调终身治疗。

(一)糖尿病教育

糖尿病教育被公认为是其他治疗成败的关键，可充分调动患者及其家属的主观能动性，积极配合治疗，有效控制血糖，防止各种并发症的发生和发展，降低医疗费用。教育内容包括糖尿病防治专业人员的培训，医务人员的继续教育，患者及其家属以及公众的卫生保健教育。

(二)饮食治疗

是各种类型及各种程度糖尿病的最基本治疗措施，应严格和长期执行。目的在于减轻胰岛负担，控制和保持理想体重。应以控制总热量为原则，实行低糖、低脂(以不饱和脂肪酸为主)、适当蛋白质、高纤维素(可延缓血糖吸收)、高维生素饮食。

1.计算每日总热量

①计算病人理想体重，理想体重(kg)=身高(cm)-105；②以理想体重结合病人的年龄、生理需求、劳动强度、活动量等进行计算；成人卧床休息者每日每公斤理想体重给予热量105～125.5kJ(25～30kcal)，轻体力劳动125.5～146.4kJ(30～35kcal)，中度体力劳动146～167kJ(35～40kcal)，重体力劳动167kJ(40kcal)以上。儿童、孕妇、乳母、营养不良及消耗性疾病患者热量相应增加10％～20％，过重或肥胖者相应减少10％～20％。

2.食物营养成分及餐次分配

糖类占总热量50％～60％，以主食为主；脂肪≤30％；蛋白质≤15％(0.8～1.2g／kg理想体重)，特殊情况可酌情增减蛋白质。每克糖类及每克蛋白质释放热量16.7kJ(4kcal)，每克脂肪为37.7kJ(9kcal)。根据具体条件及饮食习惯查看食物成分表，折算出可行食谱。三餐热量分配可根据饮食习惯，选择1／5、2／5、2／5或1／3.1／3.1／3，也可按1／7，2／7，2／7，2／7分配，但要基本固定。

3.注意事项

任何食物都会升高血糖，尤其是碳水化合物。饮食控制的关键在于总热量的控制，强调食物的多样性和丰富的营养。因可溶性食物纤维可延缓食物吸收、降低餐后高血糖，促进胃肠蠕动，防止便秘，故每天摄入量不应少于40g。同时限制饮酒，限盐(小于10g／d)。饮食治疗应特别强调定时、定量及与降糖药物、运动等的配合。

(三)体育锻炼

运动可以促进肌肉组织对血葡萄糖的摄取和利用，减轻体重，增加机体对胰岛素的敏感性，从而降低血糖，故糖尿病患者应终身坚持适量运动。使用胰岛素注射及口服促进胰岛素分泌的降糖药物的患者，为避免运动中及运动后发生低血糖的危险，其最佳运动时间在餐后1～2小时，宜行中等强度的运动，运动时间为30～60分钟。

(四)自我监测血糖

理想情况为每天监测三餐前、三餐后2小时以及睡前血糖，尤其在调整胰岛素和口服降糖药剂量期间，病情稳定可延长监测间隔时间。每2～3月测定GHbA～c或每3周复查FA更助于了解血糖控制情况。

(五)药物治疗

1.口服降糖药

(1)磺脲类：通过作用于胰岛B细胞膜上ATP敏感型钾通道(KALIP)而刺激B细胞释放胰岛素，适用于无急性并发症的2型糖尿病患者。第一代药物有甲苯磺丁脲(D-860)等，第二代药物有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列苯脲等，目前临床倾向于选用第二代药物，且通常不联合应用2种磺脲类药物。

磺脲类药物主要不良反应为低血糖，与剂量过大、饮食、运动配合不当等有关，尤其多见于老年人和肝、肾功能不全者；其他不良反应如恶心、呕吐、肝脏损害，较少见粒细胞缺乏、皮疹等。

(2)非磺脲类促胰岛素分泌剂：作用原理同磺脲类，但作用位点不同，其降糖作用更快更短，因其服用时间为餐前15分钟内任意时段，不进餐不服药，故又称为“餐时血糖调节剂”，主要用于控制餐后高血糖。常用瑞格列奈、那格列奈等。

(3)双胍类：对胰岛B细胞无刺激作用，主要通过提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用，减轻胰岛素抵抗等发挥作用。是超重或肥胖的2型糖尿病患者的一线用药，也可与胰岛素合用治疗1型糖尿病，禁用于孕妇、乳母、酮症酸中毒、急性感染、心衰等缺氧状态存在者。常用药：二甲双胍(甲福明、降糖片、格华止、美迪康)500～1500mg／d，餐中或餐后分2～3次口服，可有轻度胃肠道反应，口干、口苦、金属味、腹泻等；苯乙双胍(降糖灵)50～150mg／d，分2～3次服用，因其胃肠反应较大，可引起酮尿、高乳酸血症，现已少用。

(4)a-葡萄糖苷酶抑制剂：抑制小肠a-葡萄糖苷酶活性，延迟寡糖(淀粉、糊精、蔗糖等)的吸收，降低餐后高血糖。常用阿卡波糖(拜糖苹)，50～100mg，每日3次口服；伏格列波糖(倍欣)0.2μg，每日3次口服，均与第一口主食同时嚼服，若食物中不含糖类可不服。主要不良反应为腹胀、排气增多、腹泻、腹痛或便秘。溃疡病、胃肠炎症忌用。

(5)噻唑烷二酮类(格列酮类)：为胰岛素增敏剂，通过结合和活化过氧化物酶体增殖物激活受体7(PPARγ)提高脂肪细胞等对胰岛素敏感性，尤其适用于胰岛素抵抗显著的2型糖尿病患者。常用罗格列酮4～8mg／d，分1～2次口服；吡格列酮15～30mg／d，1次口服，主要不良反应为水肿，心衰倾向或肝病者慎用。

2.胰岛素

(1)适应证：①1型糖尿病；②酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；③饮食及口服降糖药无效的2型糖尿病；④糖尿病合并以下情况者：手术，妊娠，分娩，严重感染，心、脑血管急症，肝、肾疾患或功能不全等；⑤糖尿病合并结核。

(2)类型：胰岛素根据作用时间分为：①速效，主要用于控制一餐饭后高血糖；②中效，主要控制两餐饭后高血糖，以第二餐饭为主；③长效，无明显作用高峰，主要提供基础水平的胰岛素。另外，一些胰岛素类似物可在餐后迅速吸收起效，作用持续时间短，称为超短效胰岛素。各类胰岛素均可皮下注射，仅速效制剂还可静脉注射。值得注意的是，当病人从使用动物胰岛素改为人胰岛素时，需要减小用量以减少低血糖的发生；注射部位不同，胰岛素吸收的速度不同，以腹壁吸收最快，其次依次为上臂、大腿、臀部。目前有胰岛素注射“笔”，携带方便，痛感轻，可解决随时随地的注射问题；胰岛素“泵”(连续皮下胰岛素输注)则可通过计算机程序来模拟胰岛素的持续基础分泌和进餐时脉冲式释放来达到更好的血糖控制。

(3)剂量及其调整：胰岛素各人剂量差异很大，需严格个体化。一般初始先用速效制剂，小量开始，逐渐增量。根据病情轻重，开始可按0.2～1.0U／kg计算一日总量，早、中、晚餐前或加上睡前分别皮下注射；依据各餐前、后及睡前血、尿糖水平，每3～4天调整一次剂量，每次可增减2～4U，至血糖水平达到空腹4.4～6.1mmol／L(80～110mg／d1)，餐后≤8.0mmol／L(144mg／d1)为宜，老年人及应激情况下治疗标准可适当放宽；血糖达稳定水平后，可继续用速效制剂维持治疗，也可改为中、长效制剂。

(4)副作用：①低血糖反应：最常发生，危险性较大。主要与用量过大、进食过少或运动过多有关。②过敏反应：局部注射部位可发生红肿、瘙痒、皮疹；全身反应包括皮疹、血管神经性水肿，甚至发生过敏性休克。

(5)使用胰岛素注意事项：①胰岛素剂型不一，特别注意每毫升的含量，以免发生剂量过大或剂量不足。②注射时间及剂量应准确：一般中长效胰岛素与进餐关系可不严格，但速效制剂必须强调在进餐前半小时注射，超短效制剂必须在餐前10分钟内注射，因为进餐时间正是药物开始发挥作用的时间，过早或过晚注射可能引起血糖的过低或过高，干扰疗效或发生低血糖危险。抽吸胰岛素时应强调剂量准确无误，先抽吸速效或超短效制剂再抽吸中、长效制剂，以免引起药液不纯导致不必要的血糖波动，甚至发生危险。③注射部位的选择与轮换：胰岛素注射常需持续终身，保护注射部位甚为重要，通常在上臂前外侧、大腿内侧、臀部及腹部注射(脐周2指内禁止注射)，推药后应停留5～10秒再拔针，以免药液外溢。为避免皮下组织萎缩或增厚，影响吸收，应有计划、有标记地逐一轮换注射部位，同一部位各注射点间距不小于l指宽，一天多次注射需选择不同部位，一周内同一部位不应注射两次。

3.酮症酸中毒(DKA)的处理

(1)补液：是抢救DKA首要的、极关键的措施。补液量根据脱水程度及心功能情况决定，一般为原体重的10％左右，先快后慢(前4小时给总量的1／3，前8小时加至总量的l／2.其余1／2在24小时内输入)，开始生理盐水为主，葡萄糖液在血糖下降后酌情给予；血压下降者应给予血浆或全血。

(2)胰岛素治疗：小剂量持续静脉滴注速效胰岛素每小时每公斤体重0.1U，每2小时依据血糖调整胰岛素剂量。初始在生理盐水中加胰岛素静脉滴注，待血糖降至13.9mmol／L(250mg／d1)，改为5％葡萄糖或5％葡萄糖盐液，按照葡萄糖3～4g加胰岛素1U计算的剂量持续给予，至尿酮体消失，尿糖弱阳性时，酌情皮下注射速效胰岛素8U左右，1小时后停用静脉胰岛素，改用皮下常规注射。

(3)补钾：对尿量>40ml／h的病人，治疗开始即应补钾，持续至少1周时间，并监测血钾水平。

(4)纠正酸中毒：本症一般不需特殊补碱，只有在血pH≤7.1，或[HCO3-]≤5mmol／L时补充5％碳酸氢钠84ml(加注射用水稀释至1.25％后静脉滴注)。

(5)治疗并发症：积极抗感染、纠正脱水、休克、心衰等。

(六)胰腺移植和胰岛细胞移植

目前仍在研究中，治疗对象多为1型糖尿病患者。

参考文献

[1]杨文英,林丽香,齐今吾,于志清,裴海成,何国芬,杨兆军,王芃,李光伟,潘孝仁.阿卡波糖和二甲双胍对IGT人群糖尿病预防的效果—多中心3年前瞻性观察[J].中华内分泌代谢杂志,2001年03期.

[2]宁志伟.糖尿病的三级防治[J].医学综述;1997年08期.