早期吞咽综合训练在气管切开伴环咽肌失迟缓患者中的应用

早期吞咽综合训练在气管切开伴环咽肌失迟缓患者中的应用

黄嗣煜刘丽容梁珊珊冯重睿刘初容

早期吞咽综合训练在气管切开伴环咽肌失迟缓患者中的应用

黄嗣煜刘丽容梁珊珊冯重睿刘初容

(广东三九脑科医院;广东广州510510)

【摘要】对一例延髓肿瘤术后气管切开患者进行吞咽功能临床评估，经吞咽造影（VFSS）检查诊断为环咽肌失迟缓。在拔管前开始进行早期吞咽综合训练，拔管后进行导管球囊扩张术。强调了早期吞咽治疗基础训练的重要性，缩短了气管切开患者的气管套管留置时间，减少痰液量，再进行导管球囊扩张术，能有效缓解环咽肌失弛缓，可明显改善吞咽功能。

【关键词】吞咽综合训练气管切开环咽肌失迟缓球囊扩张术

[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）17-0475-02

脑损伤患者为解除呼吸道梗阻，需进行气管切开术，病情好转需实施气管拔管，吞咽功能综合训练是患者伴有明显的吞咽功能障碍时，可通过刺激吞咽器官，唤醒或维持患者吞咽反射，避免了口腔分泌物流入气道而引发的误吸，防止肺部感染的发生。

环咽肌是一组保持张力性收缩的括约肌，分隔咽和食管；食管上括约肌和环咽肌的感觉与运动由舌咽神经的感觉纤维和迷走神经的随意运动纤维所支配。静息状态下，括约肌处于紧张状态。吞咽时，食物经口腔、舌肌、咽肌等强力收缩，将食团推至咽部，括约肌松弛，食团进入食管后随即收缩。如果在吞咽过程中出现吞咽与其松弛不协调时，食团就难以从咽部进入食管，造成吞咽困难，即环咽肌失弛缓症。

1研究对象

患者欧某，因“间断右枕部头痛伴颈部紧绷感1月余”入院，给予行颅脑MRI检查提示桥脑、延髓腹侧占位性病变，临床诊断：延髓肿瘤，术后患者留置气管套管、胃管，不能经口进食。

2.研究目的

本研究着重对气管切开伴环咽肌失迟缓的早期吞咽综合训练进行探讨，拔管后行球囊扩张术，能更好地改善患者吞咽与呼吸的协调性，有效缓解环咽肌失弛缓。

3.研究过程

3.1吞咽功能评估患者气管切开术后生命体征平稳，神志清晰，由专业语言治疗师进行染料测试：给患者吞咽定量的蓝色染料混合食物后，直接观察或用吸痰器在气管套中抽吸痰液，观察痰液是否有蓝色染料食物。患者有咳出或从气管套吸出有蓝色染料食物，怀疑可能存在误吸，再进行吞咽造影（VFSS）检查，可见会厌谷和梨状隐窝有食物滞留和残留，咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食管上段入口进入食管中。食物溢入喉前庭，流入气管，提示环咽肌完全不开放［1］。

3.2吞咽基础训练采用诱发咽反射、咳嗽反射等被动手法刺激为主的训练方法，具体操作：用长棉棒蘸水或酸液体刺激舌后根、腭弓、软腭诱发吞咽动作，诱发咳嗽或呕吐反射。

3.3气脉冲训练将简易气囊连接输氧管，置于患者前咽弓、舌根部、咽后壁，快速按压气囊3～4次，引出吞咽动作或嘱患者做吞咽动作。

3.4改良振动棒应用将改良振动棒头部放于口腔需刺激部位，如唇、颊等部位，开启电源后在口腔内或外滑动，直到被刺激器官产生动作或感觉。

3.5舌肌康复器应用①用舌肌康复器吸住舌头，轻轻牵拉舌头，做往返和双向绕唇运动，重复1O到2O次；②用舌肌康复器练习抗阻伸舌与收舌，重复10到20次。

3.6Vitalstim电刺激电极片置于双侧咽肌，最下方电极恰好位于甲状软骨上切迹上方，治疗强度6.0mA～8.0mA，每天一次，每次30分钟。

3.7呼吸训练使用呼吸训练球进行训练，指导患者学会呼吸控制并运用有效呼吸模式，改善通气功能及协调功能。

3.8说话瓣膜的应用采用由美国引进新技术佩戴Passy-Muir说话瓣膜，恢复患者的声门下压力，减轻渗漏、误吸程度和减少误吸的发生等相关临床问题[2]。

3.9球囊扩张术采用14号乳胶导尿管经鼻扩张，将导管经鼻道插入食道，配合患者吞咽动作，确定进入食道并完全穿过环咽肌后(长度28-30cm)，第一天向球囊注射2ml生理盐水，使球囊扩张，将导尿管缓慢向外拉出，经过环咽肌口有阻力，此时嘱患者做吞咽动作，反复吞咽动作后，一旦有滑过感觉或拉出时阻力锐减，即表明球囊已滑过环咽肌，抽出约2ml生理盐水，从患者鼻中抽出导管，避免窒息，保证安全；休息片刻；每天重复上述操作8-10次；扩张操作期间，根据导管经过环咽肌口的阻力情况逐渐以0.5-1ml/每次增加球囊注水量，但当天注水增加量最大不超过5ml。术后给予地塞米松、a一糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸人，以防止黏膜水肿及减少黏液分泌。

3.10门德尔松训练当吞咽唾液时，让患者感觉有喉部向上提时，同时保持喉上抬位置数秒。

3.11Shaker训练让患者仰卧于床上，尽量抬高头，但肩不能离开床面，眼睛看自己的足趾，重复数次。看自己的脚趾抬头30s以上，肩部离开床面累计不应超过3次。

3.12摄食训练进食酸奶、浓流质、糊状食物，3ml一口量，每日经口摄食总量30ml，经反复吞咽，结合用力吞咽法、门德尔松吞咽法。

4结果

经过两周的吞咽综合训练，患者咳嗽力量增强，成功拔除气管套管后一周进行球囊扩张术。球囊扩张术后一周，进行吞咽造影（VFSS）检查，可见会厌谷和梨状隐窝有食物滞留和残留外，患者经反复多次吞咽后，少许食物才能通过食管上段入口进入食管中，食物进入食管入口后的流线变细，并有中断，咽腔底部食物集聚过多，提示环咽肌开放不完全。经14次扩张治疗后，VFSS显示，食物能较顺畅地通过环咽肌处进入食管，钡剂在会厌谷及梨状隐窝的残留量明显减少，无呛咳或误吸入肺部，环咽肌开放正常。患者可拔除鼻饲管，经口安全进食。

5.讨论

气管切开患者由于长期以异常通路进行呼吸，特别是给予机械通气处理后，丧失了有效的咳嗽及呑咽反射能力，主要呈吞咽功能丧失、咳嗽及肌肉松弛等表现[3]。

吞咽综合训练通过刺激吞咽器官，避免了口腔分泌物流入气道而引发的误吸，防止肺部感染的发生。口肌训练，有效地保持了患者肌肉的张力与活动，防止肌肉萎缩，让患者口腔期吞咽活动得到保障。气管切开术后，呼吸道和吞咽功能会产生许多生理性变化，导致吞咽、发声等功能障碍[4]。

说话瓣膜是一个单向通气阀的装置，衔接在气管套管口处，当吸气时瓣膜打开，气流通过瓣膜打开的口进入气道；呼气时瓣膜关闭，气流从气管间隙通过声带呼出气道，其应用的最主要目的是为拔除气管插管创造条件，恢复吞咽与说话功能[5]。球囊扩张术可能通反复机械扩张牵拉环咽肌，促进环咽肌正常开放、关闭，改善感觉输入及缓解异常局部肌张力。重新建立皮质与脑干吞咽中枢之间联系从而改善吞咽功能。近年来，已有许多医院开展了此项治疗[6]。

在环咽肌失迟缓患者气管套管拔除前就进行吞咽综合训练，能有效地加强患者的呼吸与吞咽的协调性，为环咽肌的开放及有效吞咽动作打下基础。更有效地提高球囊扩张术的效果。

参考文献:

[1]窦祖林.吞咽障评估与治疗第2版[M].人民卫生出版社，2017:125.147.

[2]万桂芳，窦祖林，王辉，谢纯青。佩戴说话瓣膜对吞咽障碍患者渗漏和误吸影响的研究。

[3]陈容。气管切开鼻饲患者误吸的原因分析及护理。

[4]徐亚林,陈俊伟,窦祖林,等.气管切开患者应用Passy-Muir说话瓣膜的个案分析[J].中外医学研究,2010,8(19):195-196.

[5]窦祖林.吞咽障碍评估与治疗第2版[M].人民卫生出版社，2017：239-241

[6]王珺，徐华平，全丽娟。导尿管球囊扩张治疗神经源性环咽肌失弛缓临床观察。