经额颞软通道微创治疗高血压脑出血术后再出血对比

经额颞软通道微创治疗高血压脑出血术后再出血对比

卢飙周刚

卢飙周刚(云南省第三人民医院神经外科650011)

【摘要】目的对比分析经额、颞两个不同方向穿刺软通道微创治疗高血压性脑出血术后再出血。方法统计我科2009年7月至2012年7月以来经额、颞软通道微创治疗高血压性脑出血98例，其中经额软通道微创41例（A组）、经颞软通道微创57例(B组)。比较两种方法治疗的术后再出血率。结果术后10天A组再出血率为7.31％(3/41)，B组为8.77％(5/57)，A组再出血率低于B组，两组间再出血率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论经额颞两个不同方向穿刺软通道微创治疗高血压性脑出血，术后再出血与穿刺方向无关。

【关键词】高血压性脑出血经额颞软通道微创术后再出血穿刺方向

目前国内软通道微创术是治疗高血压脑出血(HICH)的一种主要方法，尤其在基层医院得到广泛应用，有损伤小、效果好、费用低的优势，其术后再出血为最危险因素[1]，直接影响病人的预后，增加病死率。统计我科自2009年7月至2012年7月以来用两种方法治疗高血压性脑出血98例，共发生术后再出血8例，分析对比经额颞两个不同方向穿刺软通道微创治疗高血压性脑出血的术后再出血发生率，以期望提供临床参考。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择我科自2009年7月至2012年7月以来软通道微创治疗高血压性脑出血98例，符合中华医学会第四次脑血管病专题学术会议修订的(HICH)诊断要点：①经头颅CT证实为脑实质内出血:②有高血压病史:③病因诊断明确，排除动静脉畸形、动脉瘤淀粉样变性、血液病等所致脑出血。纳入标准：①出血部位在基底节区，未破入脑室，排除小脑及脑干出血。所有患者均依据多田公式计算出血肿量为20～30mL。②术前GCS评分≥8分，中线偏移≤0.5cm，无脑疝。③发病至手术时间：6～72h，平均31.1h；其中，男63例，女36例，年龄35～75岁，平均54.2岁；经额软通道微创41例（A组）、经颞软通道微创57例(B组)。两组患者的一般资料经统计学分析，P＞0.05，无明显差异性。

1.2方法

1.2.1软通道手术方法手术时机均选择在发病后6～72h，患者入手术室，均予以全麻插管，控制收缩压<180mmHg，舒张压<100mmHg。根据CT片定位，血肿靠近脑室额角，采用经额穿刺，血肿靠近脑室体部，采用经颞穿刺，两种方法均要找出血肿最大层面中心点在颞侧皮肤上的投影点。

1.2.1.1经额穿刺法，选择血肿侧距眉间7-9cm的额部为穿刺点。其旁开中线的距离为血肿中心至中线的距离,范围多在3.5～4.5cm。穿刺方向为既平行于矢状面，又同时指向血肿中心点与其在同侧颞部体表投影点，血肿中心至穿刺点的距离为穿刺深度。

1.2.1.2经颞穿刺法，投影点即为穿刺点，通过投影点向正中矢状线作一垂线与血肿最大面交叉，投影点即是交叉点，穿刺深度为投影点到血肿最大层面中心点的距离，穿刺方向为既平行血肿最大层面又平行投影点向正中矢状线作的垂线。

1.2.1.3定好位后，以穿刺点为中心，头皮切开长3～4cm长切口，颅骨钻孔，电灼硬膜，十字切开硬膜，电灼骨孔处软脑膜，取带芯硅胶管按头皮已标记好方向穿刺，到达穿刺深度后，拔出针芯见有陈旧性血流出，证实穿刺到达靶点，取5ml注射器缓慢抽吸，阻力大时，停止抽吸，不能为了血肿清除出30％～50％，而刻意去抽吸。

1.2.2术后处理：术后复查CT，呼吸机辅助呼吸，镇静、镇痛、控制血压。术后第一天复查CT，了解血肿与引流管位置，向血肿腔内注射3万U尿激酶+5ml生理盐水，夹管3h后放开，术后根据复查CT及血肿引流情况决定是否调整引流管位置及注药，置管引流4～5d。术后常规予以降血压、气道护理、抗感染、止血、脱水、防治并发症、维持水电解质平衡等综合治疗。

1.3采用SPSS13.0软件进行统计分析，记数资料应用x2检验，检验水准P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

术后10天内，经额软通道微创A组，术后再出血3例，出血率为7.31％(3/41)，3例转为开颅血肿清除，1例死亡。经颞软通道微创B组，术后再出血5例，出血率为8.77％(5/57)，3例在原引流管予以止血药注入及血肿引流,2例选择再开颅血肿清除，2例死亡。A组再出血率低于B组，两组间再出血率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。具体情况见表1。

表1两组患者再出血对比

3.讨论

高血压脑出血是神经外科常见多发病，软通道微创治疗高血压脑出血有明显疗效[2]，国内开展较多，临床穿刺入颅分为经额或经颞两种，术后再出血是最严重的并发症。我们用软通道微创治疗高血压性脑出血98例，共发生术后再出血8例，出血率8.16％(8/98),与国内学者报道接近[3]，经额软通道微创A组，术后再出血3例，出血率为7.31％(3/41)，经颞软通道微创B组，术后再出血5例，出血率为8.77％(5/57)，A组再出血率低于B组，两组间再出血率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。理论上来讲经额穿刺入颅，穿刺方向和豆纹动脉走行平行，穿刺损伤出血血管几率低，同时可避开侧裂静脉及大脑中动脉分支，降低穿刺过程中脑血管损伤导致再出血的风险。我们发现血肿靠近脑室额角，采用经额穿刺置管于血肿中命中率高，血肿靠近脑室体部采用经颞穿刺，因为穿刺路径短，命中几率也要高些。予以颅骨钻孔而不是锥颅，并且切开脑膜，可以避开侧裂静脉及大脑中动脉分支穿刺。所以两个方向穿刺损伤血管导致再出血几率不大。A组术后再出血3例，术后患者意识逐渐好转，拔除气管插管后，患者血压开始波动，在经历烦躁后患者转入昏迷，复查CT提示再出血。B组术后再出血5例中有3例患者术后血压也是波动大，血压不平稳控制不良是术后再出血的主要因素[4]，这已经得到临床工作者的重视。共有5例术后再出血患者转为开颅清除血肿，术中发现清除的血块韧性较高，病检提示血管包裹，血栓形成，这类血块在分解吸收引流过程中当血压增高波动时，可能原出血部位血栓脱落再出血，软通道微创不能直视下止血，只能基于原出血部位不再出血，在这基础上才能有引流过程的顺利进行。所以在开颅血肿清除术中，当清除韧性高血快时，会引起我们的警惕，预后不会乐观。我们手术时机均选择在发病后6～72h，已经最大限度把进行性出血情况排除在外。综上，经额颞两个不同方向穿刺软通道微创治疗高血压性脑出血，根据血肿位置选择穿刺方向。穿刺方向与术后再出血发生率无关。

参考文献

[1]王子敬，王冲，于怀松.经额软通道微创穿刺引流术治疗高血压基底节区脑出血76例临床分析.中华神经医学杂志2009.3(8—3):304.

[2]杨丰忠,王军,杨春红,宋建明,陈勇,刘春荣,张松,王建国.软通道微创治疗高血压基底节区脑出血的临床研究.现代中西医结合杂志,2010.19(28):3605.

[3]谈正福.高血压性基底节出血软通道治疗中再出血原因及处理.中国实用神经疾病杂志,2010.3(13-5):72.

[4]李晓雪，李治华，郭爱玲，等.高血压脑出血再发生的危险因素[J].中国误诊学杂志，2005，5（6）：1057-1058.