消化性溃疡病及合理用药

消化性溃疡病及合理用药

刘芳霞

刘芳霞（甘肃会宁县中医院730700）

【中图分类号】R256【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)2-0403-02

【关键词】消化性溃疡临床表现用药

消化性溃疡病（Pepticulcer）主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡病。酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，故称消化性溃疡病。多发于与胃酸接触部位如胃、十二指肠，也可发生于食管下段、胃空肠吻合口周围等处。约95%以上的消化性溃疡发生在胃或十二指肠，故又称为胃溃疡或十二指肠溃疡。两者发病率约为1：3。男女之比为3～4：1。年龄以20～50岁者多见，约占70%。胃溃疡和十二指肠溃疡在发病情况、发病机理、临床表现和治疗方法等方面存在差异。两者的共性：酸性胃液在溃疡形成中的作用、病理解剖改变、基本临床表现、治疗原则和共同有效的药物以及并发症。中医无消化性溃疡病的病名，根据本病的临床表现，类似于中医学的胃痛、胃脘痛、心下痛等症的范畴。

病机分析

溃疡的病机主要是由于七情刺激，特别是忧思恼怒，引起肝胃不和，上虚木横，气滞血瘀，以及长期饮食不节，劳倦内伤，病久不愈，导致脾胃虚弱，气血失调，同时依据病人的体质趋向，病情的深浅及治疗的反应，虚证可能从寒化或热化，若从寒化脾胃气虚进一步发展为脾胃虚寒；若从热化，则引起肝胃阴虚，虚热内生，出现脾胃虚热。不论是虚寒，抑或虚热，均会导致脉络瘀阻，表现为兼见血瘀，在少数情况下，亦可兼见挟痰湿，或挟食滞，各类证候之间，常相互关联和影响。

1.情志所伤忧思恼怒，情怀不畅，肝郁气滞，疏泄失职，横逆犯胃侮脾，可使脾胃升降失常，气血窒滞不畅，而致胃脘痛。

2.饮食所伤饥饱无常或暴饮暴食，损伤脾胃之气，脾失运化，胃气不降，中土壅滞则胃脘胀痛。或过食生冷，寒积胃脘，气血凝滞不通，致胃寒作痛，或恣食肥甘辛辣，过饮烈酒，损伤脾胃，以致湿热内生，阻滞中焦，气血不和，而致胃痛。

3.脾胃虚弱素体脾胃虚弱，先天禀赋不足；或胃病经久不愈，反复发作，耗伤脾胃之气；或劳倦内伤，耗伤脾气；或用药不当，损伤脾胃，均可导致脾胃虚弱、偏于阳虚者，常因饮食不节，或过食生冷，或触冒风寒而诱发。偏于阴虚者，常因进食燥热辛辣之品，或情志郁结而诱发，若脾虚不能统血，血渗脉外，可致呕血、便血。

促成消化性溃汤渍的外部因素

1.遗传因素在部分消化性溃疡患者（特别是20岁前起病的十二指肠溃疡患者）的发病中发现遗传因素有重要意义。

2.地理区域、环境因素如气候及当地的特殊饮食习惯等。

3.精神因素强烈的精神刺激、恐吓；工作压力大，生活节奏紧张，常引起本病发生信加重。

4.饮食因素饮食不当，过冷过热，暴饮暴食及不规则进食等。

5.药物及化学品的刺激很多药物（如非甾体抗炎药）与胃黏膜接触后，都哥以破坏胃黏膜屏障，使胃酸进入黏膜层，并引起组胺的释放，进一步加重胃黏膜层损伤，产生胃黏膜肿胀、出血等。

6.吸烟吸烟影响溃疡愈合和促进溃疡复发的机制尚未阐明，可能与吸烟促进胃酸分泌、减少十二指肠碳酸氢盐分泌、影响十二指肠协调运动、增加黏膜损害性自由基等因素有关。

主要症状

1、慢性过程，反复发作，缓解期与发作交替，发作时疼痛有规律性：上腹痛可为隐痛、钝痛、饥饿样痛、胀痛、烧灼样痛，长期反复发作，疼痛多在精神紧张，饮食不当，秋、冬季气候变化等情况下发作；疼痛多有规律性，与饮食关系密切，如胃溃疡常在餐后0.5～1小时疼痛，持续1～2小时后逐渐消失；十二指肠溃疡常在餐后2～3小时开始疼痛，持续至下次进餐才消失，或夜晚睡前疼痛；进食或服碱性药物可使疼痛缓解。

2、可伴有恶心、呕吐、反酸、嗳气、上腹部饱胀感、消化不良、贫血、消瘦等。

3、发作期间上腹部常有局限性压痛，但无肌紧张。十二指肠溃疡压痛点在中线偏右，胃溃疡压痛点多在中线偏左。

4、胃液分析可见十二指肠溃疡酸度增高，胃溃疡酸度可高可低，但多数正常；溃疡病活动阶段，潜血试验多为阳性。

5、X线钡餐检查在病变处可见壁龛，黏膜纹向溃疡集中。十二脂肠球部溃疡大多表现为球部畸形，少数可见到点状龛影及周围黏膜纹向龛影集中。HP感染的临床诊断可通过胃镜取胃黏膜组织作组织学染色（银染法）、13C或14C尿素呼气试验、大便多肽检测法等，后两种方法可免做胃镜。

抗消化性溃疡药的合理应用

1、组胺H2受体阻断剂对妊娠及哺乳期妇女忌用；对急性胰腺炎者慎用；对有过敏史、肝脏功能不全者和儿童应慎用；严重心脏及呼吸系统疾患、系统性红斑狼疮、器质性脑病者慎用。

H2受体阻断剂于餐后口服比餐前效果为佳，此是因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用；另鉴于相同的原因，不宜与促胃动力药联合应用。近年来，多提倡睡前服用H2受体阻断剂，主要是抑制夜间胃酸分泌，减少胃酸对溃疡面的刺激，有利于溃疡的愈合；同时又保持日间正常的胃酸分泌，使胃内保持无菌环境，不利于HP及念珠菌的生长。

2、在选择根治HP药物方案中，注意避免耐药菌株的产生，防范措施有：①严格掌握根除GP的适应证，选用正规和有效的治疗方案；②联合治疗，避免使用单一抗生素或抗菌药物，提倡在治疗前做药敏试验，选择对HP敏感的抗生素；③对根除治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对HP耐药的抗菌药物；④由于HP的耐药性，PPIS三联方案必要时可使用2周；⑤对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免应用甲硝唑类药，应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等；⑥间隔治疗；⑦寻求新的非耐药的抗生素；⑧研制HP疫苗。

3、各种抗酸药中和酸的作用相差很大，长期应用最常见的不良反应是腹泻或便秘，所有抗酸药均产生暂时性代偿性盐酸分泌增多，对于惯性便秘者不宜使用。另应用抗酸药宜在餐后1～2小时服用，治疗时间不宜少于3个月，并避免与酸性药、含酸的药同服。

4、临床常用的PPIS中，奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑主要经CYP2C19和CYP3A4代谢，因此，CYP2C19的基因多态性是影响此类药物动学、疗效稳定性及药物相互作用的一个重要因素。如奥美拉唑与一些经CYP219代谢的药物（地西泮、苯妥英钠、华法林等）同用，可使上述药物血浆半衰期延长，药效时间也相应延长；兰索拉唑与奥美拉唑的代谢机制相同，也能延长地西泮、苯妥英纳等药的代谢与排泄。

5、PPIS对孕妇及儿童的安全性尚未确立，对妊娠及哺乳期妇女、儿童禁用；对严重肝功能受损者的日剂量京戏予限制；另不推荐用于长期维持治疗，对凝有恶性肿瘤伴发胃溃疡者，必须排除恶性病变后再用，以免误诊。对有药物过敏史者、肝功能障碍患者及高龄者慎用。其中奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑服后偶见有疲乏、嗜睡的反应。组胺H2受体阻断剂雷尼替丁、西米替丁、法莫替丁能引起幻觉、定向力障碍，对司机及高空作业、精密仪器操作者慎用，或服用后休息6小时再从事工作。另对各药的禁忌症、使用注意事项给予关注。

6、硫糖铝须空腹或餐前0.5～1小时服用，不宜与牛奶、抗酸药同服，连续用药不宜超过8周；剂应在餐前0.5～1小时或睡前服用，以最佳疗效，服用后粪便色泽可能变黑，此为正常现象。鉴于多数PPIS不耐酸，为肠溶制剂，服药时不宜嚼碎。

7、有消化性溃疡者应避免吸烟；焦虑和紧张可使活动性消化性溃疡加快复发，消除忧伤的情绪可减轻疼痛的程度和频率。此外，应避免口服对胃、十二指肠黏膜有刺激性的药物，如吲哚美辛、阿司匹林、保泰松等甾体抗炎药。

8、应当提醒的是，消化性溃疡通常预后良好。几乎所有的患者通过用药和改变生活方式都可治疗成功，大多数治疗失败者乃由于治疗不当、患者不依从或对药品不良反应不耐受、疗程不足、剂量不适当或诊断不正确。当药物治疗停止后，40%～80%患者在1年内复发。药师应加强对上述治疗失败因素和用药依从性的监控，并应在根治HP4周后复诊确定HP是否被根除。

参考文献

[1]梁志根，全华斌，国际消化病杂志.2006：26（3）.

[2]崔建新，刘玉荣，中国医院药学杂志，2001.21（11）.