张敏华(黑龙江省鹤岗市兴安区人民医院154102)
【中图分类号】R259【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)3-0405-02
【关键词】糖尿病消渴升补元气
糖尿病属中医消渴病范畴,消渴是指以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦,或尿有甜味为主要临床表现的一种病证。自《黄帝内经》首载“消渴”之后,随着医学的发展和临床实践经验积累。历代医家对消渴病病因病机的认识不断探讨,不断充实。现代医学的糖尿病,以及具有多尿、烦渴特点的尿崩症,出现消渴的临床表现时,可参考本节进行辨证论治。
1病因分析
消渴病的病因主要是禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等,阴津亏损,燥热偏胜是消渴的主要病机。阴血亏虚,不能充盈经脉,阳气亏虚,不能推动血行,则血脉瘀滞而并发他症。如精血不能上承于耳目,出现白内障、雀目、耳聋;脉络瘀阻,酿毒成脓,则发为疔疮痈疽;血脉瘀滞,痰瘀停聚,脑脉闭阻或血溢脉外,发为中风偏瘫;阴损及阳,脾肾衰败,水湿滞留,泛滥肌肤,发为水肿。消渴之病位涉及肺、胃、肾三脏,尤以肾为关键。三脏之中,虽有所偏重,但往往又互相影响。如肺燥津伤,津液失于输布,则脾胃不得濡养,肾精不得滋助;脾胃燥热偏盛,上可煎灼肺津,下可耗损肾阴;肾阴不足则阴虚火旺,亦可上灼肺胃,导致肺燥胃热肾虚,故“三多”之症常可相互并见。消渴之病机主要在于阴津亏损,燥热偏胜,而以阴虚为本,燥热为标。两者互为因果,阴愈虚则燥热愈盛,燥热愈盛则阴愈虚。故《临证指南医案·三消》邹滋九按语说:“三消一证,虽有上、中、下之分,其实不越阴亏阳亢,津涸热淫而已”。
2治疗
综观消渴病的历史沿革,其病因病机总以热和虚为核心。近代对消渴病的认识,要概括为阴虚为本,燥热为标,在治疗上多荐《医学心悟·三消》篇“治上消者宜润其肺,兼清其胃”。“治中消者,宜清其胃,兼滋其肾”,“治下消者,宜滋其肾,兼补其肺”之论。方剂多选消渴方,玉女煎,六味地黄丸、金匮肾气丸等为代表方。唯近代医家张锡纯,举古人之规矩,准绳而扩充之,变化之,引伸触长之,发前人之所未发,别有会心自立新方,于《医学衷中参西录·治消渴方》中开升补元气,阳升阴应而治消渴之先河,创以玉液汤为代表的升补元气诸方,为后世治疗糖尿病开拓了新的途径。张氏明确指出:“消渴之证。多由元气不升。”故立方。玉液汤,治消渴,“升元气以止渴者也”。该方由生山药、生黄芪、知母、生内金、葛恨、五味子、天花粉七药组成,方中黄芪为君,“能补气,兼能升气,善治胸中大气下陷”。因其“能引轻(氢)气上达于肺,与吸入之养(氧)气相合而化水,又能鼓胃中津液上行,叉能统摄下焦气化,不使小便频数,故能治消渴”。葛根,轻扬升散,鼓舞胃气上行,生津止渴。黄芪得葛根能升元气。又佐山药、知母、花粉大滋真阴,君臣相辅”使之阳升而阴应,自有云行雨施之妙也”。鸡内金,助脾胃以强健,“化饮食中糖质为津液也”。五味子敛肺、滋肾,又能固摄下焦气化。治消渴病又一方为《滋胖饮》亦以黄芪为主,取其“助脾气上升,还其散精达肺”之用。在治大气下陷方中拟《升陷汤》,由生黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻相伍组成。方中仍以黄芪为主,取其既善补气,又善升气之功。方中升麻之用,又有其独出新意,云“其人之大气直陷至九渊,必需升麻之大力者,以升提之”。
3讨论
消渴是中老年多发病之一,该病以阴虚为本,燥热为标。燥热在肺,肺燥津伤,则口渴多饮;热郁于胃,消灼胃液,则消谷善饥;虚火在肾,肾虚精亏,封藏失职,则尿多稠浑。燥热盛则阴愈虚,阴愈虚则燥热更甚,形成恶性循环。如病久不愈,阴损及阳,则可见气阴两伤、阴阳俱虚之候。本病虚实夹杂,病情多变,血脉瘀滞,多并发他症。
本病的基本病机是阴虚为本,燥热为标,故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。《医学心悟·三消》说:“治上消者,宜润其肺,兼清其胃”;“治中消者,宜清其胃,兼滋其肾”;“治下消者,宜滋其肾,兼补其肺”,可谓深得治疗消渴之要旨。
沿用益肾养阴润燥之剂,选用降搪之味,久治疗效不显。细诊患者除口渴、多饮、多尿、血糖升高。尿搪(++)~(+++)等主症外,伴见形体消瘦,神疲乏力。少气懒言,头目眩晕,脘腹坠胀不舒。便意频频,舌淡胖。有齿痕,苔薄少津,脉沉细缓无力。读案头张锡纯《医学衷中参西录·消渴方》,细细品味,发人慧思,茅塞顿开,乃悟此症气陷为本,渴溲为标,既往方剂中虽补气而不升气,阴阳不应,事倍而功半矣。遂于方中加强补气升提作用,连服二十余剂,临床症状基本痊愈,血糖降至正常,尿糖转为阴性。其后几次发作,多宗升补元气之法而奏效。多年临床医疗工作中,每遇糖尿病患者尤重审证,对素体阳虚,或阴损及阳,或久病气阴两虚者,注重升补元气,并多于方中重用黄芪,佐加升麻,葛根少许,补中有升,振奋阳气。使阳升而阴应,疗效甚佳。张锡纯氏谆谆告诫:“愚愿业医者,凡通气分不舒之证。宜先存一大气下陷理想,以细心体察,倘遇此等证,庶可挽回人命于顷刻也”。
故滋阴润燥的同时应配合活血化瘀之法。除药物治疗外,注意生活调摄具有十分重要的意义,尤其是节制饮食。
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