回肠造口并刺激性皮炎患者的护理措施及应用体会

回肠造口并刺激性皮炎患者的护理措施及应用体会

刘丽张龙凤张海邻关萍

（贵州省人民医院普外科贵州贵阳550002）

【摘要】目的:探讨回肠造口合并粪水刺激性皮炎患者的护理措施及应用体会。方法：回顾性分析贵州省人民医院普外科2014年1月至2017年1月间24例回肠造口合并皮炎患者的病例资料。全组患者通过一次性气囊气管插管联合床旁负压吸引有效地收集了粪水，并结合全身综合护理干预，运用新型湿性愈合理论进行造口换药及刺激性皮炎的治疗。结果：全组患者14d～31d后患者皮肤粘膜分离创面逐步愈合。经积极治疗后皮炎症状有好转，可见红斑逐步消退，表皮脱落部分逐步愈合。皮炎完全愈合时间为14d～20d，患者自述疼痛明显缓解，对治疗的满意度较高。结论：回肠造口的并发症尤其合并刺激性皮炎在处理上较为棘手，采用综合护理治疗措施，选择合适的造口护理用品及附件用品收集造口排泄物，可以使皮炎尽快治愈。

【关键词】回肠造口；刺激性皮炎；皮肤护理；造口治疗

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2017）31-0313-02

作为一种常见的预防性治疗的手术方式，回肠造口手术在肠道疾病中的应用越来越为广泛。尽管回肠造口的技术已较为成熟，但术后造口并发症仍可高达35%左右[1]，包括造口回缩、皮肤粘膜分离及粪水刺激性皮炎等严重并发症，且这些并发症的处理较为棘手。现结合贵州省人民医院普外科2014年1月至2017年1月间24例回肠造口合并刺激性皮炎的患者病例资料，阐述目前常用的综合护理治疗措施及应用体会。

1.资料与方法

1.1病例资料

24例患者中男16例，女8例，年龄14～78岁。全组原发疾病为外伤性肠破裂3例，肠系膜静脉血栓形成并肠坏死4例，低位直肠癌17例。合并一种或多种内科基础疾病者13例，包括原发性高血压5例，2型糖尿病4例，慢性阻塞性肺病4例，脑血管意外愈后2例。既往曾有腹部手术病史的患者4例，其中阑尾切除术2例，右侧腹股沟嵌顿疝急诊手术1例，不明原因的腹膜炎行剖腹探查术1例。术后出现肠造口以外并发症者9例，其中腹腔感染3例，伤口感染或裂开4例，直肠吻合口瘘2例。

1.2护理评估

1.2.1造口的护理评估从回肠造口位置及周围皮肤情况来评估，全组患者造口位于腹壁麦氏点附近，距离右髂前上棘较近，邻近骨隆突处，造口周围皮肤开口大小约3cm～4.5cm，形状不规则，肠乳头形成的高度不够，造口开口与周围皮肤平齐或低于周围皮肤，坐位时3点、9点方向皮肤出现明显的皱褶，粪水容易经此处漏出。1例患者有回肠造口肠管部分缺血坏死，7例患者出现造口近端回肠急性回缩，肠粘膜内陷，肠造口低于周围皮肤约0.5cm～1cm，合并部分皮肤粘膜分离，分离深度约0.5cm～1cm，分离宽度约0.3cm～0.5cm，分离创面100%红色组织，造口周围出现斑片状粪水刺激性皮炎，皮肤潮湿发红，侵蚀面积约3cm×3cm～8cm×5cm，部分表皮破溃，触之极易出血，患者主诉疼痛难忍，疼痛评分6～8分，使用造口皮肤工具计算造口DET评分[2]在8分～10分，2例患者皮损中间有两处直径约1cm引流管皮肤戳孔伤口，肉芽新鲜。

1.2.2患者全身情况的评估全组中13例患者合并有内科基础疾病，7例患者出现术后营养状况不良，白蛋白19.5g/L～28.2g/L。粪水刺激皮肤后，患者疼痛难忍，睡眠紊乱，焦虑恐惧，因恐惧粪便流出过多导致病情加重不愿进食、不敢翻身活动。患者主观上对造口有排斥心理，治疗态度悲观消极，家属对造口并发症的治疗不能完全配合。

1.3护理措施

1.3.1造口急性回缩期间排泄物的收集使用一次性气囊气管插管自回缩的回肠袢置入，深度约8cm，同时在气管插管内置入一根硅胶吸痰管接床旁持续负压吸引，减少粪水外漏污染造口周围皮肤。

1.3.2皮肤粘膜分离创面的护理使用50ml注射器接头皮针剪去针头，抽吸生理盐水彻底冲洗创面，无菌纱布擦干，藻酸盐填充条填塞创面，吸收渗液，促进肉芽组织生长，泡沫敷料外固定，以创造微温微湿密闭的湿性愈合环境，促进伤口的愈合，根据渗液的情况合理更换敷料，起初渗液多时每日换药一次，待渗液减少后每4d～5d换药一次，14d～31d后创面愈合。

1.3.3造口周围皮炎的治疗使用生理盐水棉球清洗干净，待干，局部涂少量的造口护肤粉后，再喷洒3M无痛保护膜，等保护膜形成、干燥后，再重复涂粉及喷膜步骤2～3次，以达到严密保护的效果。

1.3.4造口袋的选择与使用待皮肤粘膜分离创面痊愈，周围刺激性皮炎好转后拔除气管插管，选择康乐保胜舒一件式凸面造口袋收集造口排泄物，造口袋中心剪孔大小超出肠管直径1mm～2mm，裁剪时剪孔向上偏移，避开肋骨突出处及髋关节，造口底盘黏胶内外圈3点、9点方向顺皮肤皱褶纹路剪开，底盘边缘每隔1cm放射状剪开，周围皮肤使用造口护肤粉吸收水分，保持干爽，然后喷上皮肤保护膜，取防漏膏填补皮肤皱褶处缝隙，粘贴事先裁剪好的造口袋，由内向外按压，使造口袋与皮肤贴合紧密。外周用三条宽胶带加固，胶带一般粘贴在底盘黏胶上，一半粘贴在造口周围皮肤上，使造口袋粘贴牢固，粪水则不再渗漏。每4d～5d换袋一次。

1.3.5健康教育与药物治疗指导患者根据病情及平时的饮食习惯均衡摄入营养，进食适量的蔬菜、水果，增加粗纤维的含量。必要时在医生的指导下口服抑制消化液分泌的药物及抑制肠蠕动的药物，减少消化液的分泌及肠内容物的排出量。

2.结果

2.1造口并发症愈合情况

经过护理干预，皮肤粘膜分离创面未见进一步感染征象，14d～31d后患者皮肤粘膜分离创面愈合。总体而言，分离面的宽度减少较快，但分离面的深度需要较长时间才能完全由肉芽组织填充。肠管回缩部分通过定期扩肛后较前有明显改善，肠管排便较通畅。

2.2皮炎愈合情况

全组患者经积极造口治疗后皮炎症状有好转，可见红斑逐步消退，表皮脱落部分逐步愈合。皮炎完全愈合时间为14d～20d，患者自述疼痛明显缓解，对治疗的满意度较高。

2.3患者全身情况的恢复

经过积极的造口治疗，加之心理支持治疗及造口护理技术的培训等综合护理措施，患者焦虑减轻，积极配合治疗护理，并能较快地学会造口自我护理。

3.讨论

肠造口手术后如出现造口愈合不良则会引发急性造口回缩伴皮肤黏膜分离，造口袋黏贴不牢，粪水收集困难导致肠液及粪水外漏。因回肠肠内容物稀薄，且含有大量的消化液，腐蚀性较强，侵蚀皮肤引致皮炎的发生[3]。本组出现皮炎的原因均为肠液刺激所致，无过敏性皮炎及毛囊炎等原因[4]。本组患者的主要护理难点在于：①一般造口回缩时选择凸面底盘加防漏膏可有效解决侧漏问题，但本组7例患者消瘦，且造口邻近骨隆突处，腹壁没有足够的面积粘贴造口袋，半卧位时腹壁存在多条皮肤皱褶，且2例患者皮肤有陈旧性的手术瘢痕等造成凸面造口底盘与皮肤之间粘合度差，容易出现裂隙而使粪液侧漏。②因造口周围皮肤损伤破溃出血，不断有液体渗出，造成造口袋粘贴时间缩短，频繁渗漏。③由于反复粪水渗漏刺激、皮肤炎症加重、疼痛，患者不愿进食、活动、造成术后营养不良、长期卧床，存在一系列潜在并发症，严重影响患者术后的康复。

从本组患者的治疗经验看，采用综合治疗措施，分步骤解决造口的每个并发症，才能在根本上治愈皮炎。其中，如何避免粪水外溢并刺激皮肤是治疗皮炎最根本的问题。本组患者及时使用了一次性气囊气管插管持续负压吸引，减少了粪水的外漏。一次性气管插管的材料较软，导管内径较大（0.9cm），不易被堵塞，对肠黏膜损伤小，安全而且操作简单，取材容易。但应注意气管插管的插入深度及固定，避免导管随肠蠕动滑脱，以免反复多次插管刺激而导致肠粘膜损伤。同时，使用造口护肤粉及无痛保护膜治愈了皮炎。造口护肤粉是水胶体皮肤保护剂，可促进皮炎、糜烂和溃疡的愈合。3M无痛保护膜具有无痛、快干、无毒性的特点，喷洒后迅速在皮肤表面形成一层干燥的透明膜，起到隔离粪水的作用。本组患者通过14d～20d的治疗，皮肤损伤痊愈，疼痛消失，夜间能安静睡眠。选择一件式底盘柔软的胜舒双层黏胶的造口袋，抗腐蚀性强，同时巧妙地裁剪造口底盘，增加了黏胶的顺应性，避开了骨突处，扩大了粘贴面积，周围使用宽胶带固定，使造口袋黏贴更加牢固，减少了渗漏，增加了患者治疗的信心。最后通过健康教育教会了患者造口护理的知识和技能，改善了营养状况，促进了患者的康复。

总之，回肠造口的并发症尤其是刺激性皮炎在处理上较为棘手，但通过耐心的综合护理治疗，在医患双方的配合下仍可以较快恢复，达到治愈的可能。

【参考文献】

[1]杨多,孟凡师.影响回肠造口术后并发症发生的因素分析[J].护理研究,2013,27(25):2733-2735.

[2]韦秀利.DET/AIM在肠造口术后周围皮肤护理中的应用[J].护士进修杂志,2015(15):1386-1388.

[3]杨井红,赵素青，钱云利，等.康乐保造口护理粉及皮肤保护膜在肠造口周围皮炎中的应用[J].护理实践与研究,2016,13(5):58-59.

[4]施婕，罗比可,刘琳.不同类型肠造口周围皮炎的原因分析及护理[J].护理学杂志,2012,27(20):40-41.