手术中患者休克的紧急处理

手术中患者休克的紧急处理

官凤云

官凤云(黑龙江省大庆油田总医院163000)

【中图分类号】R364.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）09-0187-01

【关键词】手术紧急情况处理护理

休克是人体对有效循环血量减少的反应，是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和组织细胞受损的病理过程。休克可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克和神经源性休克4类。外科性休克主要是前两种。

出血性休克和创伤性休克都属于低血容量性休克。前者可由肝脾破裂、宫外孕等引起，后者如挤压伤、大手术等使血液丧失到体外或血浆、血液渗到组织间隙而导致循环血量大减造成休克。其临床经过初期表现为微循环收缩，如面色苍白、手术湿冷、心率加速、烦躁不安、血压正常、脉压差缩小，尿量减少。若得不到及时治疗，病情继续发展到进入微循环扩张期，表现为神志淡漠、发绀、全身冷汗、脉搏细速、血压下降、脉压差更缩小。若再发展则进入微循环衰竭阶段，表现为明显发绀、四肢冰冷、脉搏微弱、血压不能测出、无尿，出现明显的代谢性酸中毒及弥漫性血管内凝血(DIC)。

感染性休克的病理生理与低血容量性休克基本相同，但由于感染和细菌毒素的作用，微循环变化的不同阶段常同时存在，不像低血容量性休克那样典型，并且细胞损害出现也较早，有时很快进入DIC阶段。从血液动力学角度来看，感染性休克可表现为低排高阻型(或称低动力型)和高排低阻型(或称高动力型)，前者多见于革兰阴性杆菌感染引起的休克，后者多因革兰阳性细菌引起。

1低血容量性休克的治疗

1.1积极处理原发病：在补充血容量的同时尽快止血，或先采取姑息的止血措施，待休克初步纠正后再进行根本止血措施。

1.2补充血容量：低血容量性休克的失液量常难准确估计，需依靠临床症状、中心静脉压、尿量等综合判断。大量输血以鲜血或近期血为宜，补液应以平衡盐溶液和血定安为主。在休克的治疗中，中心静脉压的观察是极有价值的，动脉压较低，中心静脉压也低提示血容量不足；动脉压较低，而中心静脉压偏高提示补液量过多或心功能不全。

1.3纠正酸碱平衡失调。创伤性休克早期常出现代谢性碱中毒，是由于体内贮钠排钾引起的，若由剧痛造成患者换气过度，还可出现呼吸性碱中毒。由于休克造成严重组织缺氧，产生大量酸性代谢产物则形成代谢性酸中毒，需予以纠正。可用4‰碳酸氢钠溶液纠正酸中毒，其量根据动脉血气分析剩余碱(BE)的多少来决定。

1.4低血容量性休克，使用血管收缩剂常利少弊多。血管扩张药物应用可改善微循环，但由于其容量过低，对血管扩张药物异常敏感，有时小剂量即可发生强烈反应。因此，使用时必须首先补足血容量，并需严密观察血压变化，可选用多巴胺、多巴酚丁胺等。

2感染性休克的治疗

2.1控制感染：主要措施是：①处理原发感染灶。②应用抗菌药物。③改善患者的一般情况。原发病灶的存在是感染性休克发生的主要原因，应尽早处理。因此，经过短期的积极休克复苏后，即使休克未能完全复苏，也应积极地处理原发感染病灶。围手术期应根据感染的种类和性质，选用有效的抗菌药物。

2.2大剂量皮质固醇的应用，剂量可达正常用量的10～20倍。

2.3补充血容量，纠正酸碱平衡，血管活性药物的应用，肾功能衰竭和DIC的防治原则同低血容量性休克。

3休克的护理

3.1及时发现休克的早期症状。有可能发生休克的患者若出现面色苍白、心率增高、脉压缩小、呼吸深快、尿量减少时即使血压正常仍要作为早期休克处理。

3.2合适的体位及给氧。一般宜平卧位，有时将腿和躯干、头均抬高30°的体位。给予鼻导管或面罩吸氧，流量2～4L/min，肺泡内氧浓度可达40%左右。

3.3确保血容量的顺利补充是休克的治疗关键之一。输液针头宜选用大号，以保证输液输血的速度，必要时可几条静脉通路同时开放。快速输液必须密切注意患者心肺情况，以防急性心力衰竭发生。

3.4在应用血管活性药物(缩血管药或扩张血管药物)时必须注意单位时间内用药的剂量(滴速×浓度)并作好记录，以便随时调整。在应用某些药物时(如去甲肾上腺素)，药液不能外渗以免引起组织坏死。

3.5在大量输用库血时，每输完1000ml后需静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，以中和枸橼酸。

3.6正确使用和记录中心静脉压，中心静脉压测定的硅胶管内径以2mm为宜，一般由股静脉或颈外静脉插入。零点水平在右心房同一平面上，即平卧时腋中线水平上。正常值为4～12cmH2O，测量后每次均应作好书面记录。

3.7常规留置导尿管，记录每小时尿量。正常人每小时尿量在20～25ml间，若血压纠正后，尿量<17ml/h，尿常规正常，尿比重在1.020以上，提示血容量不足或肾血管痉挛；若尿量<17ml/h，尿比重固定在1.010左右，尿常规中含有较多的蛋白、红细胞、宽大的颗粒管型或红细胞管型常提示肾实质受损。

参考文献

[1]孙家潭,葛衡江,刘怀琼.围术期输血对机体免疫功能抑制的研究进展.国外医学(麻醉学与复苏分册),2000年第05期.

[2]李洪.急性亚硝酸盐中毒的治疗体会.广州医学院学报，2008，26(5)：536-537.