袁海平王红胜袁勇崔剑华樊川
中山市东凤医院外三科广东中山528425
摘要目的探讨末节断指再植的临床疗效方法对69例81指末节断指再植手术病例作回顾性系统总结结果81断指,成活68指,坏死13指,成活率约为84%,获随访51例56指,术后患指功能和外形比较满意结论末节离断指体虽较少,但再植成活后感觉运动功能及外观都比较满意,建议只要条件许可均予再植。
中图分类号:R61文献标识码:B
手指末节断指系指手指于远侧指骨间关节(拇指为指骨间关节)以远平面的离断①。随着工业的发展,末节断指病例越来越多,我科于2007年9月至2009年12月共收治末节断指病例69例81指,疗效较满意,现总结分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组69例,男性58例,女性11例;年龄最小8岁,最大49岁;拇指6指;示指27指,中指28指,环指13指,小指7指;按章伟文等分型:Ⅰ型14指,Ⅱ型38指,Ⅲ型29指;切割伤20指,挤压伤54指,绞压伤3指,电锯伤1指;缺血时间1~6小时。
1.2手术方法:⑴清创:均取仰卧患肢外展位,采用臂丛或指根阻滞麻醉,常规手术区消毒铺巾,上臂气囊止血或指根部橡皮筋止血,在10倍显微镜下作准确细致彻底的清创,同时注意保护可作吻合的动、静脉及指神经并予标示。⑵骨与关节固定:Ⅰ型行关节融合术,Ⅱ型及Ⅲ型直接以克氏针固定。⑶吻合血管与神经:依据血管损伤条件,在10~15倍显微镜下先吻合指背静脉,然后吻合指动脉、神经,再缝合皮肤;或先吻合指动脉、神经,然后吻合掌侧静脉或远端指动脉静脉化与近端掌侧静脉吻合,再缝合皮肤;或仅吻合指动脉,结合甲床和(或)指端侧切放血。⑷术后处理:术后卧床、制动、保暖、密切观察再植指血循环等处理,隔离护理,保持室温,同时予罂粟碱、低分子右旋糖酐、抗生素等抗凝、抗血管痉挛、抗感染治疗。
2结果
本组81指,成活68指,坏死13指,其中感染坏死3指,成活率约为84%。术后随访3~18个月,骨折均愈合,手指指腹饱满,指甲生长良好,出汗,外观、功能与健侧指相似,两点辨别觉在4~7mm。
3讨论
3.1适应症:末节手指离断,离体组织少,对缺血、缺氧耐受力强,低流量供血即可使之成活②。胥少汀等③认为末节断指再植不仅成活率高,而且神经再生快,感觉恢复及功能恢复较其他高位断指为优,很有再植价值。我们认为只要离断指体尚完整,有可供吻合的血管,病人身体条件许可均予再植,这一点我们也做的不足,因为病人强烈要求再植,没有严格把握适应证,导致失败率较高。
3.2清创:清创在于彻底清除污染及失活组织,同时又要珍惜健康组织,使创伤、污染的创面变成相对新鲜清洁的创面,为组织修复提供有利的条件,因此清创是关键。
3.3显微外科技术:由于末节手指血管较细,两侧指固有动脉在指深屈肌腱止点以远形成远侧掌横弓,并由此血管发出3~5支终末支,相互吻合成网,分布于指腹和甲床终末支的血管外径为0.1~0.3mm④,血管较细,吻合比较困难,需术者熟练掌握显微镜下血管吻合技术,动作轻柔,每一次进出针均要垂直,边距、针距对称,避免反复针刺,务必达到内膜外翻或平整对合的要求。其次掌握处理静脉的技巧,对静脉难找到者,先吻合动脉通血后,通过出血点找到静脉,当断指远端找不到静脉或静脉过于细小,难以施行小血管吻合时,可将断指远端的另一侧或一支动脉与近断端静脉吻合⑤,对确实找不到静脉或另一支动脉的指体,术后可用甲床和(或)指端侧切放血治疗。
3.4术后血管危象的处理:末节断指再植术后发生血管危象并不罕见,本组11指发生术后血管危象,其中动脉危象4指,静脉危象7指,所以应及时明确原因,如为动脉痉挛,则予镇痛、保暖、抗痉挛等处理,如经处理后30分钟仍未见缓解,则需手术探查;如为动脉栓塞,则需切除栓塞段重新吻合或血管移植;发生静脉危象时,视不同情况采用不同处理方法,末节基部以近离断且吻合静脉者,于术后48小时以内发生静脉危象应及时手术探查,因静脉栓塞所致,应切除栓塞段重新吻合或血管移植;于术后3天发生血管危象,动脉仍有供血者,可于指端侧方切开放血或拔甲渗出;若末节中段以远再植术后发生静脉危象,动脉仍有供血者,可采用拔甲渗血,甲床处敷以肝素生理盐水棉球⑤。
综上所述,末节离断指体虽较少,但再植后成活高,感觉运动功能及外观都比较满意,建议只要条件许可均予再植。
①顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学[M]上海:复旦大学出版社,1999.8,597.
②陈铭锐,陶利,邵岩,等.末节指神经血管显微解剖及临床意义[J].中华创伤骨科杂志2005.7(11):1048-1050.
③胥少汀.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,1991.1079.
④韦加宁.手外科手术图谱[M].北京:人民卫生出版社,2004.711.
⑤程国良.手指再植与再造[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005.53,153.
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