全麻苏醒期老年患者的观察及护理

全麻苏醒期老年患者的观察及护理

黄毓婵陈旭素罗文颖

黄毓婵陈旭素罗文颖（广州中山大学附属第一医院麻醉恢复室510275）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）08-0276-03

【摘要】目的总结老年患者全身麻醉手术苏醒期的病情观察及护理要点。方法对600例65岁以上的老年患者全身麻醉手术后进行复苏监护和并发症的观察护理。结果600例65岁以上的老年患者，有5例发生呼吸抑制,10例有不同程度的低氧血症，22例高血压，3例低血压，38例低体温，16例躁动，28例寒战,22例苏醒延迟,600例患者均安全渡过苏醒期。结论根据老年特殊的生理特点,在苏醒期密切观察病情变化,预见性地做好呼吸道、液体、体温、烦躁、苏醒延迟的护理等,是保障老年患者安全渡过麻醉苏醒期的重要护理措施。

【关键词】老年患者外科手术麻醉苏醒期护理

由于老年患者其特殊的生理及病理生理特点，重要脏器的功能呈年龄相关性退化，在中枢神经系统表现为神经元减少，大脑萎缩，重量减轻等使老年人对麻醉药的反应异于中青年人；生理代偿能力有限,加之受麻醉、外科手术、原有基础疾病等多种因素的影响,全麻术后苏醒期是患者情况多变的高危时期,随时有发生并发症的可能,严重时可危及患者生命安全,因此,加强此期的监护对减少麻醉及手术相关并发症的发生率和病死率有很重要的作用。2012年5～10月我院麻醉恢复室（PACU）收治麻醉苏醒期老年患者600例,经过医护人员的严密观察和精心护理,均安全渡过苏醒期,护理报告如下。

1.临床资料

本组65岁以上期择患者600例,男385例、女215例,年龄为65至88岁,平均76岁。普通外科手术252例,泌尿外科手术123例,口腔手术22例,耳鼻喉科手术85例,胸外科手术89例,其他29例;均采用静吸复合全身麻醉。术后即入PACU监护,有5例发生呼吸抑制,10例出现不同程度的低氧血症，22例高血压，3例低血压，38例低体温，16例躁动，28例寒战,22例苏醒延迟，经观察及时，处理有效，均安全渡过苏醒期,在PACU复苏20min至4.5h后安返病房。

2.护理

2.1送入PACU途中的护理

手术结束、均拔除气管导管后立即将患者从手术室送至PACU,医务人员位于患者头侧，置患者去枕平卧位，运送途中携带氧气装置,密切观察患者的口唇、脸色、胸廓起伏情况和呼唤患者姓名等,有研究表明,PACU转运途中如无氧支持,21%～28%患者出现SPO2下降[1]。尽可能采用血氧饱和度仪器监测SPO2,以便及早发现低氧血症。本组有5例患者运送途中出现口唇发绀，10例入PACU测量SPO2<90%,立即置患者头后仰，托起下颌、加压吸氧，15例1～5分钟后SPO2上升至94%以上，有3例无明显改善，需行人工呼吸、其中1例放置喉罩行机械通气，2h后拔除，患者均安返病房。

2.2动态观察病情变化

患者进入PACU,立即采用多功能监护仪动态监测心率、血压及体温,密切观察呼吸和SPO2变化。常规面罩给氧,调节氧流量5～7L/min[2]。注意患者意识状态的变化、瞳孔、呼吸频率和幅度、口唇、皮肤黏膜颜色、皮肤温度、四肢末梢血液循环及肌张力的情况,并注意观察有无异常呼吸音、呼吸运动受限、鼻翼扇动等;观察患者有无谵妄、躁动、寒战、恶心呕吐、呼吸道并发症等,出现异常及时通知医生并协助处理。与麻醉医师进行详细的交接班，包括手术麻醉方式、气道情况、插管情况、有无基础疾病、术中输血、输液、尿量、体温、管道等。详细记录监护仪各项参数,合理设置监护仪各项报警范围,如SPO2下限值为90%,血压、心率各为基础值的上、下25%，出现报警时,护士根据病情综合判断,有异常及时通知医生处理。麻醉苏醒前每5分钟记录1次生命体征,苏醒后每10分钟记录1次,病情变化随时记录。妥善固定各引流管道,在管外做好标记,随时观察管道的位置。保持各种引流管通畅,观察并记录引流液的颜色、性质和量;观察伤口敷料是否干燥及有无渗血等。患者苏醒后,需观察其四肢活动情况。

2.3呼吸道护理

呼吸道并发症是比较凶险，处理不及时可危及生命。由于老年患者心肺功能的减退，大多数患者有肺活量下降。有研究证实全麻后病人有3%～5%的肺泡出现萎缩,功能残气量减少10%～20%,肺顺应性下降,呼吸道阻力增加,肺泡通气灌流比值异常,小气道闭合和肺萎缩通常使静脉血掺杂增加约35%,在老年肥胖病人静脉血掺杂就更加显著,这种通气功能的异常改变,约50%的病例持续到术后24小时[3]。再加上麻醉药和肌松药对呼吸中枢和呼吸肌的残留抑制作用,术后早期老年患者最易出现缺氧。进入PACU的患者,入室后须立即进行呼吸系统方面的评估,包括呼吸疾病史和能导致呼吸系统并发症的疾病、患者的意识水平、患者维持气道通畅的能力、患者的呼吸能力和患者的呼吸频率、深度、形态、是否呼吸辅助肌参与、氧合水平等,与麻醉医生做好交接班，对术前有哮喘史、有呼吸道感染、COPD(慢性阻塞性肺疾患)、吸烟史、浅麻醉下拔管、多次气管插管、气道手术;手术后反复吸痰、鼻咽喉分泌物过多者要警惕喉痉挛的发生，要做好预见性的护理，一旦出现喉痉挛，立即停止刺激，密闭面罩加压吸氧，调节氧流量8～10L/min，镇静、激素、肌松药的使用，紧急情况下行环甲膜穿刺或气管切开，保证通气。对于未清醒拔管者常规放置口咽或鼻咽通气道预防舌根后坠,分泌物过多的患者应用负压吸引装置吸痰,吸痰时动作轻柔,以免损伤黏膜,吸痰过程中注意观察患者心率、SPO2变化。清醒后鼓励患者做深呼吸、做有效的咳嗽，协助翻身、扣背，循环稳定者床头抬高，以30～40度卧位为宜。本组发生呼吸抑制5例,SPO2在1min内急剧下降至85%以下,经及时辅助加压通气,症状缓解,后经药物拮抗,继续观察2h后,安返病房。

2.4液体护理

术前禁食、手术创伤都有液体丧失,必须及时补充,同时需防止过快、过量输液引起患者循环超负荷,本组有2例患者出现心功能衰竭、肺水肿。经镇静、强心、利尿、50%的酒精去泡，床头抬高，以30～40度卧位。监护心率、血压、呼吸和呼吸音、尿量的变化，监测水电解质的情况，特别是K+、Na+的浓度。合理控制输液速度是保证患者安全的重要措施之一。根据患者心率、血压、尿量、各项实验室检查,按患者体重计算输液量,一般包括每日生理需要量和围术期生理需要量，每日生理需要量又按第一个10kg，第二个10kg，以后每个10kg来计算每日生理需要量和输入速度，每日生理需要量=（公式为）100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml/kg×以后每个10kg；围术期生理需要量也按第一个10kg，第二个10kg，以后每个10kg来计算，围术期生理需要量=（公式为）4ml/(kg•h)×10kg+2ml/(kg•h)×10kg+1ml/(kg•h)×以后每个×10kg×（禁食时间+麻醉时间）。输入速度为4ml/(kg•h)×10kg+2ml/(kg•h)×10kg+1ml/(kg•h)×以后每个×10kg[4]，有心肺疾患患者根据出量和中心静脉压来调节输入液体速度。

2.5体温护理

几乎所有的患者在全身麻醉时体温比正常值下降1～3℃，下降的幅度主要取决于麻醉的类型与麻醉药的剂量、外科手术暴露程度和手术室的温度[5]。老年人因营养热量不足、体温调节功能差，易引起低温，术后低体温可致全麻苏醒延迟、心律失常、寒战及肺部并发症，室温控制在24～26℃,湿度50%～60%,常规保暖,体温低于36℃患者加用充气式升温机加温，本组有38例患者术后发生寒战、体温低于36℃，经用曲马多和采用充气式升温机加温后，约20min～1h后,体温恢复正常。

2.6烦躁的护理

全麻未苏醒患者易出现烦躁，另外疼痛和尿管刺激是另一主要原因,低氧、高碳酸血症、腹胀、尿潴留、卧位不适等也会引起或加重术后躁动。烦躁易引起血流动力学的不稳定，伤口出血、坠床,自行拔出引流管、胃肠减压管、尿管、静脉输液管等。因此,对全麻术后患者躁动应有预见性护理：对未苏醒患者采用我科自制的约束带，分别在上半身和膝关节处约束，伤口引流管处多加一层中单包裹，并对其双手包裹固定，松紧度以够不着引流管为宜；对清醒的患者除了做必要的约束外，积极寻找原因并逐一处理，本组患者无一例因躁动发生脱管等意外。

2.8苏醒延迟的护理

患者一般术后10min至1h苏醒,超过2h仍未苏醒者，即为苏醒延迟，常见原因有麻醉药物残留、麻醉用药过量、肝肾功能代谢异常、低体温等。因此全麻后苏醒延迟最基本的处理措施即保证初级复苏的/ABCO,即确保呼吸道通畅,及时清理口腔及气道分泌物,维持有效呼吸,保持通气充分[6],在麻醉苏醒期间需严密观察残余药量的作用,维持循环系统的稳定,注意保暖等措施。另外，可以小剂量有针对性地使用拮抗药物，对于体温36℃患者采用充气式升温机复合多沙普伦。本文作者对老年患者采用充气式升温机复合多沙普伦对复苏的影响做了相关的研究并取得了一定的疗效，在[7]发表。本组发生苏醒延迟22例,经升温和药物拮抗后5min～30min苏醒。

3.小结

老年患者行全身麻醉手术后在复苏期容易出现多种并发症，其中呼吸系统的并发症最为危急，复苏期动态观察病情和预见性地处理，维持血流动力学稳定，并做好液体、体温、烦躁、苏醒延迟护理,是保障老年患者安全渡过麻醉苏醒期的关键。

参考文献

[1]钟泰迪.麻醉苏醒期病人的管理[M].北京:人民卫生出版社,2003:22,302-309,325.

[2]邵雪晴，李丽，陈丽萍，等.麻醉复苏期呼吸道并发症的观察与护理[J].护士进修杂志，2007，22（20）：1907-1908.

[3]WahbaRWM.Perioperativefunctionalresidualcapacity[J].CanJAnaesthsioology，1991，38:384-400.

[4]姚尚龙，王俊科.临床麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2004:230.

[5]SesslerDI.Temperaturemonitoring.In:MillerRD,ed.Anesthesia.5thed.Philadelphia:Lippincott-Raven,2000.1367-1389.

[6]周巧,徐康清,陈慕瑶,等.PACU老年病人全麻苏醒延迟原因及护理[J].中山大学学报:医学科学版,2008,29(4S):130-131.2010,25(18):24-26.

[7]黄毓婵，朱琼芳，陈旭素，等.充气式升温机复合多沙普仑对老年患者上腹部手术后复苏的影响.