肾上腺病变的CT诊断综述

肾上腺病变的CT诊断综述

吴华

吴华（辽宁省葫芦岛市中心医院放射科辽宁葫芦岛125001）

肾上腺的解剖位置深在，体积细小，形态多样化。肾上腺病变从流行病学的统计中是相对常见的。所以，对肾上腺疾病采用无创性的检查技术以明确疾病的良恶性以及判断其组织学类型是目前影像学研究的主要方向，也是影像学医生及临床共同关心的问题。

1肾上腺解剖

1.1大体解剖肾上腺为腹膜后脏器，居双侧肾脏上极之前上方，包在肾旁筋膜内。周围有丰富的脂肪。肾上腺相当于第1腰椎水平。右肾上腺呈锥形或三角形，在右膈肌脚与肝右叶内下缘之间，前方毗邻下腔静脉；左肾上腺呈椭圆形或半月形，常位于胰体尾和脾静脉后方、左膈肌脚之外侧[1]。

1.2组织学形态肾上腺由表层的皮质和内部的髓质构成。皮质分泌肾上腺皮质激素：醛固酮、皮质醇和雄激素。髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，是机体的应急器官。

2肾上腺病变的影像检查手段

2.1超声快速、经济，但容易受邻近脏器的影响（肠管内气体干扰等）。

2.2随着螺旋CT后处理技术的不断完善与发展，目前CT检查作为临床上检查肾上腺的主要手段，尤其是CT增强扫描对肾上腺疾病的定性有很重要的作用。

2.3MRI作为进一步定性检查的有效补充手段，但有一定的局限性，对于体内植入金属体患者的检查受到限制，对于较小的病灶（小于1cm）的占位，超声及MR的检查率不如CT[2]。

2.4PET及PET/CT鉴别良恶性有帮助。

2.5CT引导下穿刺活检，为诊断金标准，但属于有创检查。

3肾上腺病变分类

肾上腺皮质腺瘤包括醛固酮增多症性腺瘤（Conn's腺瘤）、皮质醇增多性腺瘤（Chshing's腺瘤）和无功能性腺瘤三种。发病高峰约为20～40岁。醛固酮增多症性腺瘤（Conn's腺瘤）起源于肾上腺皮质球状带。临床上以高血压、低血钾、周期性麻痹为特征，血浆醛固酮增高[1，3]。皮质醇增多性腺瘤（Chshing's腺瘤）起源于肾上腺皮质束状带，临床表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、高血压、皮肤紫纹、月经紊乱、多毛症等，血和尿中17-羟皮质激素和17-酮皮质激素升高[4]。皮质腺瘤瘤体很小,通常不超过3cm。呈圆形和椭圆形，边缘光整，包膜完整，病灶内密度较均匀，强化较轻，边缘强化较中央明显，钙化少见。醛固酮增多症性腺瘤与皮质醇增多性腺瘤的鉴别，前者对侧肾上腺正常或缩小，后者肿块同侧残存肾上腺及对侧肾上腺由于反馈性ACTH水平减低而发生萎缩性改变，且几乎所有患者均合并肝脏脂肪浸润。因80%皮质腺瘤富含脂类物质，因此病灶密度较低，平扫CT值≤10HU，从而可依据此阈值来鉴别皮质腺瘤和非皮质腺瘤。国内外学者开展的动态增强CT扫描有助于腺瘤与非腺瘤鉴别。王文红等研究认为动态增强延时3min时肿瘤的绝对开始廓清率36%，辅以CT绝对值58HU为标准，鉴别腺瘤与非腺瘤的诊断效果明显[5]。MRI对腺瘤的诊断有特殊作用。肿瘤最大层面进行化学位移正相位和反相位成像，腺瘤反相位时，信号强度互相干扰而致信号下降，成为黑色，可对腺瘤和非腺瘤进行鉴别。对肾上腺腺瘤与结节性肾上腺增生的鉴别，结节性肾上腺增生多表现为双侧，肾上腺弥漫性增大基础上，其边缘有6～7mm小结节，结节常为多发。腺瘤则是与相对正常的肾上腺相连，犹如“树枝上挂灯笼”。无功能肾上腺腺瘤瘤体较大，边缘较光整，有包膜。其内密度均匀或不均匀，增强扫描病灶强化相对明显。当瘤体直径＞3cm时恶性可能性增大，此时要注意病灶边缘包膜完整性及与邻近结构境界是否清晰。有时单从CT征象上很难和皮质醇腺瘤、转移瘤鉴别。当患者有明确的恶性肿瘤病史，如发现肾上腺肿块，必要时行针吸活检，以除外转移瘤可能。

肾上腺嗜铬细胞瘤好发于20～50岁的青壮年,临床大多数有阵发性高血压、代谢紊乱等症状，大部分属良性，10%为恶性。单发多见，10%为双侧发病。还可以异位发生。CT表现类圆形软组织肿块，边缘光滑，小的肿瘤密度均匀，大的肿瘤可有囊变、出血、坏死。嗜铬细胞瘤主要发生于肾上腺髓质，一般由纤细而富毛细血管的结缔组织分隔为不规则瘤细胞巢，血管丰富。因此增强扫描动脉期实性部分即明显强化，且持续时间长，其绝对廓清率与相对廓清率较低。良、恶性嗜铬细胞瘤CT表现无明显差异。

髓样脂肪瘤临床发生率约为0.1%～0.2%[6]。CT表现为肾上腺区类圆形肿块影，边界清楚，密度不均，主要为低密度脂肪影，CT值约为-6～-139HU，其内或边缘有少量条索状或片状中等密度（骨髓组织）影，CT值约为-13HU～-45HU，增强后中等密度骨髓组织轻度强化，CT值约为28HU～60HU，低密度脂肪影无强化[7]。

转移瘤肾上腺是转移好发部位，尤其是肺癌、乳腺癌等。表现为肾上腺双侧或单侧肿块。肾上腺转移瘤多发生于肾上腺髓质，早期形态无明显改变，而后弥漫性增大，逐渐破坏正常肾上腺的形态。王东等认为肿瘤同侧相对正常的肾上腺是否存在是鉴别肾上腺腺瘤与转移瘤的可靠征象[8]。肿瘤边界模糊或（和）侵犯周围结构，呈不规则厚环状强化是转移瘤的特异性指标。恶性肿瘤患者中发现的肾上腺肿块仍有可能是腺瘤而非转移，因此，鉴别诊断困难时，可定期随访，如必要可进一步穿刺活检。

皮质腺癌是肾上腺少见的恶性肿瘤，预后差。瘤体形态不规则或呈分叶状，边缘欠光滑，与周围组织器官分解不清。瘤内可见坏死。增强后肿瘤实质部分轻中度强化。皮脂腺癌主要与恶性嗜铬细胞瘤鉴别，两者均具有明显的侵袭性，但嗜铬细胞瘤坏死囊壁程度不如皮脂腺癌，在动脉期嗜铬细胞瘤强化比皮质腺癌明显[9]。

肾上腺囊性病变少见。病理类型可分为真性囊肿、假性囊肿、寄生虫性囊肿和上皮性囊肿。CT表现为肾上腺区类圆形、均匀水样密度的囊性肿块，壁薄光滑，CT值在5～15HU。增强扫描无强化。

综上所述，CT已成为临床上检查肾上腺的首选方法。对较大体积病变，可运用多角度及三维后处理技术仔细观察病变起源部位。对于定性诊断困难的病变，需密切结合临床及实验室检查，综合分析，必要时结合针吸活检，以求能得出更为准确的诊断。

参考文献

[1]周康荣,主编.腹部CT.第1版.上海：上海医科大学出版社,1993，212.

[2]曹强，曹晓轩.肾上腺肿瘤的CT临床鉴别诊断.实用肿瘤学杂志，2005,19（3）：190-192.

[3]李松年.现代全身CT诊断学[M].北京:中国医药学出版社,2001:914-464.

[4]李果珍.临床CT诊断学[M].北京:中国科学技术出版社,2002:502.

[5]王文红，白人驹，孙浩然，等.动态增强CT检查对肾上腺腺瘤与非肾上腺腺瘤的鉴别诊断价值[J].临床放射学杂志,2003,22(6):477-478.

[6]MeagaliaJP，SchmidtJ.Naturalhistoryofaadrenalmyelolipoma[J].JUrol,1992,147（4）：1089-1090.

[7]刘国庆，罗勇，张龙.肾上腺良性占位的CT及MRI诊断[J].实用医技杂志，2008,15（23）：3037.

[8]王东，熊明辉，喻敏等.肾上腺腺瘤与转移瘤的CT鉴别诊断[J].中华放射学杂志，1998,32（6）.

[9]NakagawaM,WatanabeN,OkunoM,etal.Effectsofintraconoarytissue-trpeplasminogenactivatortrealmentinkawasakidiscaseandacutemyocardialinfarction.Cardiology,2000,94(1):52-57.