妊娠合并急性阑尾炎的药物治疗

妊娠合并急性阑尾炎的药物治疗

孟爱娟

孟爱娟（漠河县人民医院165300）

【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）20-0214-02

【摘要】目的讨论妊娠合并急性阑尾炎的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论目前认为，对妊娠期急性阑尾炎应强调早期诊断与及时手术治疗。一旦确诊，不论妊娠期限和病变程度如何，均应立即进行手术。对于妊娠期高度可疑急性阑尾炎者，亦是剖腹探查的指征。目的是避免病情迅速发展，并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，引起严重后果。无论手术或保守治疗。多需要有效抗生素控制感染、防止宫缩并给以必要的营养支持疗法。

【关键字】妊娠合并急性阑尾炎药物治疗

妊娠合并急性阑尾炎并不多见，文献报道急性阑尾炎在妊娠期的发病率为0.01％～2.9％，差别亦较大。发病年龄多数为20～30岁，妊娠中期及经产妇多见。

一、概述

由于孕期子宫增大，阑尾的位置改变，阑尾炎的症状和体征与非孕期有不同程度的差异，往往病程发展较快，容易发生穿孔和腹膜炎，流产与早产的发生率亦明显增加。因此，妊娠期急性阑尾炎是一种比较严重的合并症，必须及时诊断和处理，以改善母儿的预后。

二、临床表现

妊娠早期合并急性阑尾炎的症状和体征与非孕者基本相同，比较容易及时做出诊断。但妊娠中、晚期罹病，因子宫增大、阑尾移位及妊娠期生理性白细胞增高等，可造成诊断困难。

急性阑尾炎典型症状、体征主要表现为腹痛。开始在脐周或中上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，随后腹痛转移到右下腹，并有明显的触痛，出现体温升高和白细胞增多；检查阑尾点(脐与髂前上棘连线之中、外1／3交界处)有压痛及反跳痛，伴有腹肌紧张。如阑尾发生坏疽或穿孔，则可形成阑尾周围脓肿或弥漫性化脓性腹膜炎，并可出现相应的体征。

妊娠期阑尾炎的特点：随着妊娠子宫的增大阑尾解剖位置改变。盲肠和阑尾的位置逐渐向上、向外移位，接近妊娠足月时，阑尾可高达胆囊区。分娩10d后恢复到原来的正常位置。如果阑尾局部有粘连，也可能不随妊娠子宫的增大而上升，在盲肠向上移位的同时，阑尾转向外后方而被妊娠子宫掩盖；由于妊娠子宫的逐渐增大，阑尾位置的改变，使腹部疼痛和阑尾压痛点不明显、不固定，部位升高，甚至可达右肋下胆囊区；妊娠期腹壁松弛，有炎症病变的阑尾常位于子宫的右后方、腹腔的深处，往往腹部体征不典型，有时后腰部压痛反而明显；病程发展较快，由于妊娠期盆腔器官充血和增大的子宫将大网膜向上推开，使之不能达到阑尾区包围感染灶。炎症易于迅速扩散，阑尾坏死穿孔后不易局限化，常引起弥漫性腹膜炎，有时可发生膈下脓肿，预后严重；感染容易波及子宫浆膜层，亦可通过血循环侵入子宫、胎盘，刺激引起子宫收缩，发生流产或早产，细菌毒素也可导致胎儿缺氧，甚至死亡；产后子宫迅速缩复，可使已局限的阑尾脓肿牵拉破溃，发生急性弥漫性腹膜炎，而使产妇有生命危险，不能忽视；妊娠期由于大量类固醇激素分泌抑制孕妇免疫机制，促进了炎症发展。

三、诊断

诊断妊娠期急性阑尾炎时的注意点：详细询问病史非常重要；注意妊娠期急性阑尾炎的临床特点，症状和体征一般不典型，较实际的病情及病理改变为轻。但腹痛自上腹部或脐周开始，逐渐转移至右腹，仍是妊娠期急性阑尾炎的可靠症状；对可疑的病例，不轻易否定诊断，必须严密观察病情的进展，连续做白细胞计数及分类检查，以尽早确诊和治疗；腹痛持续并逐渐加重，在排除产科情况及其他外科情况后，仍应想到急性阑尾炎的可能性，宁可及早进行手术探查，不要一再延误诊断。

四、鉴别诊断

(一)卵巢囊肿蒂扭转

多见于妊娠早期或中期，常有下腹部包块史；腹痛突然，双合诊可能触及囊性包块，子宫和囊肿之间有明显触痛；超声检查有助于明确诊断。

(二)异位妊娠破裂

下腹痛突然发作，呈撕裂样疼痛，肛门坠胀感，可伴有少量不规则阴道流血及月经异常史。检查宫颈明显举痛，后穹隆饱满、触痛，子宫右侧可触及肿块，后穹隆穿刺抽出暗红色不凝固的血液，即可确诊。

(三)右侧急性肾盂肾炎

常骤然寒战、高热，疼痛从腰部开始，沿输尿管向膀胱部位放射，并可伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。检查右侧肾区有叩击痛，上输尿管点(腹直肌外缘平脐处)与肋腰点(腰大肌外缘与第12肋交叉点)有压痛，但无腹膜刺激症状。尿液检查有大量脓细胞并查见白细胞管型；尿培养常见大肠杆菌。

(四)右侧输尿管结石

主要表现为剧烈绞痛，不易忍受，可沿输尿管向右下腹部、外阴部及大腿内侧放射，与急性阑尾炎转移性腹痛表现不同。若结石引起输尿管痉挛而损伤管壁时。亦可出现血尿。X线检查是诊断肾输尿管结石的一个重要手段。

(五)急性胆囊炎及胆石症

以往常有类似发作的病史、疼痛在右上腹肋线下，阵发性加剧，可向右肩部放射，伴有寒战、发热，亦可能出现阻塞性黄疸。胆石症的主要表现为绞痛发作，可借助于B型超声、X线平片或胆囊造影检查确定诊断。

(六)其他外科急腹症

胃及十二指肠溃疡穿孔，在妊娠期很少发生。常有溃疡病史，X线立位检查，在膈肌与肝阴影之间可见半月形游离气体透明区。肠梗阻病人，可能以往有腹部手术史。主要表现严重肠胀气、腹部绞痛伴有频繁的呕吐，X线检查可见多数气胀肠襻和液体平面，诊断比较容易。

(七)胎盘早期剥离

应注意与隐性胎盘早期剥离相鉴别。妊娠晚期合并急性阑尾炎，由于阑尾明显向右上腹部移位，病人常诉说上腹疼痛，又因炎症扩散，可引起强直性子宫收缩。胎盘早期剥离常并发妊娠高血压综合征或有外伤史，突然发生剧烈腹痛，检查子宫坚硬，无宫缩间歇，胎心变弱、变慢或消失，产妇常伴有急性贫血，血压降低，甚至出现失血性休克。

(八)产褥感染

分娩期阑尾炎的腹痛易误认为宫缩痛而被忽略，但产后症状及体征继续存在，并且往往加重，应予警惕。产褥期急性阑尾炎要注意和产褥感染鉴别，一般通过详细了解病史，观察症状及体征的变化，配合妇科检查，是可以及时做出正确诊断的。

五、治疗原则

目前认为，对妊娠期急性阑尾炎应强调早期诊断与及时手术治疗。一旦确诊，不论妊娠期限和病变程度如何，均应立即进行手术。对于妊娠期高度可疑急性阑尾炎者，亦是剖腹探查的指征。目的是避免病情迅速发展，并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，引起严重后果。无论手术或保守治疗。多需要有效抗生素控制感染、防止宫缩并给以必要的营养支持疗法。

六、药物治疗

(一)抗生素类

1.氨苄西林(氨苄青霉素)广谱青霉素，对革兰阳性及阴性细菌均有杀菌效果，对耐药的金黄色葡萄球菌无效，变态反应多见，常见皮疹，易导致肠道功能紊乱。

用法：2～4g／d，分2～4次静脉注射。

注意事项：属妊娠期B类用药。

2.舒他西林(舒氨新)氨苄西林与舒巴坦复方制剂，摩尔比1：1。对革兰阳性及阴性细菌均有杀菌效果，对耐药金黄色葡萄球菌无效，但效果较氨苄西林好而持久。不良反应同氨苄西林。

用法：6～12g／d，分2～4次静脉注射。

注意事项：属妊娠期B类用药。

3.阿莫西林(羟氨苄青霉素)常见变态反应，多见皮疹、胃肠道反应、白细胞下降及二重感染。

用法：1～3g／d，分3～4次，口服；1.5～4g／d，分3～4次，静脉注射。

注意事项：属妊娠期B类用药。

4.复方阿莫西林(安美汀)含有克拉维酸的复方制剂，每1.2g含克拉维酸0.2g，常见变态反应，多见皮疹。

用法：0.75g／次，3次／d，口服；1.2g／次，3～4次／d，静脉注射。

注意事项：属妊娠期B类用药。

5.头孢拉定(先锋霉素Ⅵ)主要为杀菌作用，不良反应少见，常见为过敏反应、皮疹，偶尔有过敏性休克的报道。

用法：0.5g／次，4次／d，口服；4～6g／d，

分2次，静脉注射。

注意事项：属妊娠期B类用药，肾功能损害者慎用。

6.头孢哌酮(先锋必)变态反应主要为皮疹、药物热，可有肠道菌群失调，偶有出血报道。

用法：1～2g／次，2次／d，静脉注射，严重者可8g／d。

注意事项：药物变态反应，如药疹、药物热。属妊娠期C类用药。

7.头孢他啶(复达欣)对于铜氯假单胞菌感染有效，除皮疹外，可有支气管痉挛反应，与氯霉素有拮抗作用。

用法：1～2g／次，2～3次／d，静脉注射(严重时可加量)。

注意事项：属妊娠期B类用药，肾功能严重损害者减半使用。

8.头孢曲松钠(头孢三嗪)半衰期6～9h，对肠杆菌有效。

用法：1～2g／d，不超过4g／d，1次／12h，静脉注射。

注意事项：有皮疹变态反应，易致肠道菌群失调。妊娠3个月内慎用。

9.甲硝唑对厌氧菌有效，为阑尾炎辅助用药。

用法：0.4～0.8g／次，3次／d，口服；0.2g／d，静脉注射。

注意事项：孕早期及哺乳期妇女慎用。

(二)抑制宫缩药物

1.沙丁胺醇(舒喘灵)β受体兴奋药，抑制子宫平滑肌收缩。

用法：2.4～4.8mg／次，6～8h1次。

注意事项：可有头痛、失眠、心悸、血压波动及手指震颤等不良反应，属妊娠期C类用药。有报道发现肺损害，甚至有ARDS报道，须慎用。

2.硫酸镁可拮抗神经-肌肉接头钙离子，解痉、抑制宫缩。

用法：5g，静脉滴注，加入250～500ml5％葡萄糖注射液中。

注意事项：防止用药过快、过量抑制呼吸。

参考文献

[1]武军，王爱芹，文亚南，余传隆著.妇产科疾病诊断与治疗.军事医学科学出版社,2006-07.

[2]朱海文.常用药物的不良反应及临床应用的注意事项[J].南京部队医药;2001年05期.