肝硬化上消化道大量出血的护理干预

肝硬化上消化道大量出血的护理干预

孙爱莉

孙爱莉（首都医科大学附属北京佑安医院北京１０００６９）

【中图分类号】Ｒ４７３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０

【摘要】目的：研究上消化道出血的护理方法方法：通过观察我科住院１００例肝硬化合并消化道出血的患者，根据不同病情给予相应护理干预措施，总结出有效的护理方法结果：１００例患者中９２例出血停止好转出院，４例放弃治疗自动出院，２例转介入科行手术止血治疗，２例死亡。结论：有效的护理干预可提高患者止血成功率，提高生存质量，降低死亡率，减少并发症。

【关键词】肝硬化；上消化道出血；护理干预上消化道大量出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰，胆道病变引起的出血，一般指几小时内出血量大于循环血容量２０％或是超过１０００ｍｌ［１］。因其发病一般较急，临床表现多为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及生命。病人入院时往往病情危重，如不及时抢救，经常危及生命。虽然近些年以来出现了多种对本病的治疗方法，但是其死亡率还是高达１０％以上，故患者心理负担较重。我院为肝病专科医院，因此肝硬化患者较多，合并上消化道出血的也很多，出血的主要原因是门静脉长期高压致使胃底、食管静脉破裂出血。自２０１３年１月至２０１４年１月护理１００例肝硬化合并上消化道大出血患者，对其进行科学的护理干预和心理研究。

１．资料与方法１．１一般资料２０１３年１月至２０１４年１月，我科收住１００例肝硬化合并上消化道大出血患者，其中男性６８例，女３２例，年龄最小为３１岁，最大为７６岁，其中乙型肝炎７０例，丙型肝炎１０例，酒精性肝硬化２０例。出血量５００－１０００ｍｌ者６９例，大于１０００ｍｌ者３１例。现将护理方法和体会总结如下：１．２急救干预由于上消化道大出血一般发病较急，急救措施非常重要。多数患者从急诊转来时呈休克状态，护士接诊时应及时与患者家属进行良好有效的沟通，要求患者绝对卧床休息，为了避免影响呼吸功能并保持呼吸道通畅必须采取平卧位并将下肢抬高，患者如有呕吐时，应将其头偏向一侧，防止造成窒息，给予吸氧２－－４Ｌ／ｍｉｎ。［２］采用留置针尽快建立两条以上的静脉通道，以便快速补充血容量。［３］及时给予动态心电监护，观察其生命体征是否平稳。补充血容量，及时采血，进行血型鉴定，配血和血常规等必要检查，检查完毕后及时输入足量全血，以恢复患者损失的血容量并且增加有效的循环血量。同时给予止血与抑制胃酸药物，不得使用对肝脏有损伤的药物。药物止血控制不佳时，协助医生迅速给予三腔二囊管压迫止血。

１．３具体干预方法１．３．１休息与体位大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，避免误吸［４］。少量出血者可协助取舒适体位，并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作要有计划的集中进行，以保证病人的安静休息和睡眠。

１．３．２治疗护理立即建立静脉通路，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测量中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。治疗中避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年人更应该注意。大多数患者使用奥曲肽或是生长抑素降低门脉压，用输液泵严格控制滴速，勤巡视，输完及时更换。肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物。准备好急救用品、药物。患者禁食水，可给予去甲肾上腺素加入水中分次口服。

１．３．３严密观察病情变化（１）监测生命体征，出血病人一般每３０分钟至１小时测量生命体征一次，尤其血压的变化，如有异常及时告知医生，配合给予相应处理。（２）观察精神和意识状态，如病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。（３）观察周围循环状况，观察皮肤和甲床色泽，口唇颜色，周围静脉充盈情况。（４）观察呕吐物和粪便的性质、颜色和量。出血量的评估，大便隐血实验阳性提示每日出血量大于５毫升；出现黑便表明出血量在５０～７０毫升以上，胃内积血量达２５０～３００毫升时可引起呕血；一次出血在４００毫升以下时，一般不会引起全身症状，如超过１０００毫升，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克［５］。（５）准确记录出入量，观察尿量，应保持尿量大于３０ｍｌ／ｈ．。

１．３．４三腔两囊管的护理当出血量大，药物止血不能止住时，协助医生予三腔两囊管压迫止血。（１）插管前仔细检查，确保食管引流管、胃管、胃囊管通畅，两气囊无漏气。（２）做好鼻腔的清洁润滑，插入后检查管端确实在胃内，［６］先向胃囊注气约１５０～２００ｍｌ，并封闭管口，缓慢向外牵引管道，使胃囊压迫胃底部曲张静脉；向食管囊注气约１００ｍｌ并封闭管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉；管外端连接０．５ｋｇ沙袋，经牵引架作持续牵引。（３）将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量；经胃管用生理盐水冲洗胃腔，以清除积血，可减少氨在肠道的吸收，以免血氨增高而诱发肝性脑病。（４）出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察２４小时，未再出血可考虑拔管。（５）留置三腔气囊管会给病人不适感，病人易出现恐惧焦虑感，故应多巡视，多陪伴，解释此操作的治疗目的，给予安慰和鼓励，取得病人的理解和配合。

１．３．５生活护理（１）因患者长时间的输液，活动受限制，加上因大量出血，活动无耐力，自己无法完成日常生活需要，我们要协助患者洗漱，协助在床上排泄，做好口腔清洁，皮肤清洁，排便次数多的注意肛周皮肤清洁和保护。（２）及时更换床单被罩，并保持床单位平整，无渣屑，以防压迫皮肤。年老、体弱、消瘦者给予海绵垫或是气垫，并勤翻身。（３）教会患者使用呼叫器，如有需要随时呼叫护士，以寻得帮助。（４）饮食指导合理饮食是避免诱发消化道出血的重要环节，急性大出血伴有呕吐者应禁食水［７］；少量出血无呕吐者，出血基本止住者可进温凉、清淡流质食物；出血停止后逐渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少食多餐。避免粗糙、坚硬食物，且应细嚼慢咽，防止损伤胃底曲张静脉再次引起出血。

１．３．６心理护理消化道出血病人往往对病情不了解，拥有恐惧和焦虑的心理［８］，消除病人的心理问题，做好心理护理，得到病人的配合是治疗疾病必不可少的措施。（１）向患者讲解病情，告知本病的一些知识，让其对疾病有一定的了解，解释各种治疗、检查、护理操作的方法和目的，仔细听取并解答病人和家属的疑问，以减轻他们的疑虑。（２）给病人创造安静舒适的环境，并适当的调节光线的亮度，抢救工作应迅速而不忙乱，不慌张，以减轻病人的紧张情绪。（３）病人呕血或黑便后及时清除血迹、污物，以减少对病人的不良刺激。病房可适当使用空气清新剂，开窗通风，保持室内空气清新，让病人感觉舒服，以缓解紧张的心情。（４）把病人当成朋友，并从病人的角度看问题，及时消除其焦虑心情，让其充分信任医护人员。

１．３．７安全护理（１）急性出血病人需绝对卧床，所有日常生活活动均要在床上进行，以防下床跌倒摔伤，必要时给予床档防护［９］。（２）轻症病人可适当活动，可入厕大小便，但要有人陪伴搀扶，蹲坐、站起时动作要缓慢，以防头晕。如出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息，并告知护士。（３）活动时注意各管路，勿牵拉以防脱出，护士勤观察各管路是否通畅，发现异常及时处理。

１．３．８出院指导（１）出院后一定注意休息，活动要循序渐进，勿剧烈活动。要保证充足的睡眠。（２）注意饮食卫生，勿暴饮暴食，宜少食多餐，以清淡、营养丰富食物为主，勿食坚硬刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物［２］。（３）生活起居要有规律，要劳逸结合，保持心情愉悦，对生活要有积极乐观的态度。（４）应戒烟戒酒，在医生指导下用药，要按时服药，勿自行停药。（６）定期门诊随访。

２结论：上消化道出血是肝硬化常见的并发症，积极的护理干预是治疗中非常重要的环节，护士给予患者人文关怀，规范化优质的护理［１０］，可以减少出血，争取宝贵的时间进行治疗，提高抢救成功率。

参考文献［１］孙作叶，上消化道大出血的临床护理与分析．［Ｊ］中国保健营养，２０１２（１８）：第４０３６页．［２］苏爱军，２９例肝硬化合并上消化道出血的护理．．［Ｊ］医学理论与实践，２０１１（０７）：第８３３－８３４页．［３］王静，循证护理在肝硬化上消化道出血的临床应用．．［Ｊ］中国实用医药，２０１２（３５）：第２０９－２１０页．［４］赵丽，肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者护理研究．．［Ｊ］河北医药，２０１４（０４）：第６３０－６３１页．［５］肝硬化合并上消化道出血的护理干预＿韦社勤．［Ｊ］．中国医药指南，２０１２９（１０）第３０７－３０８页［６］冯辉与马建敏，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的临床护理．．［Ｊ］职业与健康，２００６（０８）：第６３７页．［７］吴海涛等，４５例上消化道大出血的急救体会．［Ｊ］．中国卫生产业，２０１２（２０）：第８２页．［８］吴雅婵，乙型肝炎肝硬化失代偿期并发消化道出血患者的护理．．［Ｊ］齐齐哈尔医学院学报，２０１３（１４）：第２１４１－２１４２页．［９］肝硬化合并上消化道出血的护理干预＿朱文英．［Ｊ］．护理园地２０１３（８）第４７７－４７８页［１０］张致英，肝硬化并消化道大出血护理体会．．［Ｊ］医药与保健，２０１４（０１）：第１２０页．