1大连市第三人民医院辽宁大连116033;2大连医科大学病理学与法医学教研室辽宁大连116044
摘要:目的对比研究腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopiccholecystectomy,LC)与开腹胆囊切除术(Opencholecystectomy,OC)在手术治疗急性胆囊炎的临床效果。寻找胆囊切除手术的最佳手段。方法选择我院2012年1月至2014年6月行胆囊切除手术患者共100例,采用随机数字表法分为腹腔镜手术组(LC组,60例)和开腹手术组(OC组,40例)。结果LC组在手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后镇痛药物使用、切口感染、住院时间明显优于OC组(P<0.05),术后出现严重并发症如胆漏、胆总管损伤等LC组和OC组之间无统计学意义(P>0.05)。结论行腹腔镜胆囊切除手术治疗效果优于开腹胆囊切除手术。胆囊切除手术首选LC,值得临床推广。
关键词:胆囊切除;腹腔镜手术;开腹手术;对比研究
1.资料与方法
1.1一般资料选择2012年1月至2014年6月在大连市第三人民医院普外科行胆囊切除手术患者共100例作为研究对象。排除胆囊息肉、LC中转开腹、二次手术患者。将此100例患者采用随机数字表法分为两组。LC组60例,其中男性42例,女性18例,平均年龄(50.20±13.65)岁。OC组40例,其中男性26例,女性14例,平均年龄(64.20±20.37)岁。此100例患者中合并内科疾病如高血压38例,糖尿病46例,脑梗10例。所有患者术前都行腹部彩超及CT检查,证实其胆囊存在炎症。有部分胆囊患者术前行MRCP检查,以明确胆囊管、胆总管解剖关系。两组患者在年龄、性别、合并症等方面的比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1LC组一般采用三孔法切除胆囊,当胆囊粘连严重,则采用四孔法切除胆囊。全身麻醉起效后,于脐下切开1.0cm皮肤,使用Veress气腹针穿刺制造气腹,CO2气腹压力维持在12—14mmHg,置入腹腔镜,探查腹腔、观察胆囊炎症程度。再分别于剑突下及右锁骨中线肋缘下置孔,分别置入10mm及5mmTrocar,作为主、副操作孔。若胆囊炎症较重,分离显露困难时,于右腋前线与肋缘交界处置入5mmTrocar,体位改为头高脚低位。根据胆囊三角炎症所致粘连程度决定顺行或逆行切除胆囊。分离胆囊三角,显露胆囊管和胆囊动脉,分别使用钛夹及可吸收夹夹闭,切断胆囊管,将胆囊从胆囊床逐渐剥离。完整切除胆囊,将其放入取物袋中由主操作孔取出。缝合各个Trocar孔。根据术中情况,决定是否放置引流管及胃管。
1.2.2OC组患者平卧位,腰背部垫高,采用全身麻醉,一般取右侧经腹直肌纵形切口或右侧肋缘下斜形切口,长约10.0cm。逐层开腹,分离胆囊三角,根据胆囊炎症程度决定切除顺序。显露胆囊管及胆囊动脉,分别结扎胆囊管及胆囊动脉,切断胆囊管后,逐渐将胆囊由胆囊床剥离。完整切除胆囊,创面止血后。多数患者于闻氏孔放置引流管引流并行胃肠减压处理。最后逐层关腹〔2〕。
术后两组患者都给予禁食水,补液、抗炎、抑酸等治疗。密切观察患者各项生命指标。待排气后,逐渐过渡饮食。
同时记录手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后镇痛药物使用、切口感染、住院时间、胆漏、胆总管损伤等各项指标。
1.3统计方法
本项研究采用SPSS12.0软件进行统计分析,符合正态分布计量资料以表示,方差齐者两组间比较采用成组t检验。计数资料采用检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
结果分析:
2.1患者行LC或OC手术治疗都可以治疗急性胆囊炎。
2.2两组数据经统计运算得到LC组在手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后镇痛药物使用、切口感染、住院时间明显优于OC组(P<0.05),术后出现严重并发症如胆漏、胆总管损伤等LC组和OC组之间无统计学意义(P>0.05)。
3.讨论
胆囊结石是一种常见疾病,其发病率随着年龄增长而升高。大多在50-60岁发生病症,以女性多见。无症状的胆囊结石可不需要手术治疗。当出现急性结石性胆囊炎症状及胆囊内存在息肉样变时,以及胆囊壁局限性或弥漫性增厚、胆囊萎缩、胆囊结石充满型时应该手术治疗。LC已经成为公认的胆囊切除的金标准,流行病学调查研究70-80%的胆囊切除均通过LC手术完成。
LC手术一般需两个人上台,仅需在腹壁上开3-4个小孔,通过腹腔镜观察胆囊炎症程度,视野无局限,局部放大4-6倍,操作精细,胆囊三角显露清晰,胆囊动脉显露确切,结扎可靠。由胆囊床剥离胆囊更容易、出血更少(视野清晰、局部放大),切除完胆囊都将其装入取物袋后由主操作孔取出,所以即使坏疽性胆囊炎,也较少污染切口。LC手术对腹腔内其它脏器干扰小,手术时间短,术后排气时间快,过渡饮食时间早,术后疼痛较轻,住院时间短。其不足之处为缺少手的触感,有时候遇到胆囊炎症较重,局部解剖关系不清,胆囊、肝脏出血多、胆总管损伤等情况,需中转开腹手术。
OC手术时,一般需腹壁手术切口约10.0cm,因创面较大,腹壁肌肉、神经被切断,胆囊炎症较重时,很容易污染切口,造成切口感染、切口裂开、切口疝。肥胖的患者容易出现切口脂肪液化。手术时一般需要四个人同时上台。手术术野小,只有术者及第一助手能观察到术中详细情况,其他两人主要工作为协助显露术野。因两侧肋弓阻挡,胆囊三角位置深,术野狭小,操作费力。OC手术无术野放大作用,有时候无法清楚显露胆囊动脉,而是将其和周围脂肪组织一起结扎,同时观察有无活动性出血。剥离胆囊床时容易损伤肝脏,造成出血。OC手术对腹腔内其它脏器干扰大,如肠管暴露于空气时间长,操作较LC手术相对粗暴,术后出现粘连性肠梗阻机会更大。其优点为存在手的触感,手的操作灵活于器械操作,学习曲线较LC短,技术成熟。另外术中一旦因局部解剖关系不清,损伤胆总管等其它重要脏器,开腹操作要明显优于腹腔镜下操作。
综上所述,依据科学的统计方法我们得出结论:当行胆囊切除手术治疗时,首选LC手术。其在手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后镇痛药物使用、切口感染、住院时间明显优于OC手术。但两种手术术后都未出现较严重并发症如胆总管损伤、胰腺损伤、十二指肠损伤等,偶有几例患者术后出现少量胆漏,经通畅引流等治疗,全部愈合。我们建议所有拟行胆囊切除手术的患者,首先使用腹腔镜探查,试行腹腔镜下分离、显露、切除,若切除困难,可中转开腹手术。
参考文献:
[1]吴孟超吴在德等.黄家驷外科学第7版.〔M〕.人民卫生出版社.2009年2月第7版:1802.
[2]孙辉孙大军等.外科手术规范化操作与配合-普通外科分册.〔M〕.人民军医出版社.2007年2月第1版:531-534,337-344.