8例血液透析患者股静脉插管意外脱出的原因及护理对策

8例血液透析患者股静脉插管意外脱出的原因及护理对策

李合华

李合华

（湖北省枣阳市第一人民医院血液透析室441200）

【摘要】急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭或内瘘成熟前病人，病情危重需立即进行血液透析者,必须建立临时的血管通路。2012年3月起我科采用股静脉插管建立临时血透通道进行血液透析，共8例发生导管意外脱出，探讨透析患者意外脱管发生的原因及护理对策，降低意外脱管的发生率。方法收集我科2012年3月至2014年3月期间发生意外脱管的8例临时性股静脉置管进行总结分析。结果发生股静脉置管意外脱管的时间集中在夜间无人看护或陪伴时，地点多为院外患者家中。静脉置管患者导管脱出的原因,在于导管固定方法不正确、缝线脱落或插入过浅,夜间睡觉翻身或穿脱衣裤方式不正确，以及患者缺乏自我导管防护的意识和知识。

【关键词】深静脉置管；脱管原因；护理对策

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）08-0073-02

1临床资料

2012年3月-2014年3月在我科8例透析患者发生意外脱管患者，均是行临时性股静脉置管的患者。其中男性6例，女性2例，年龄45-60岁，平均50岁。置管时间3-53天，意外脱出中，意识清楚7例，意识模糊1例，夜间睡眠翻身不慎带出4例，意识不清自行拔出1例。穿脱衣裤方法不当带出导管3例。造成后果：2例患者因高凝状态发生意外脱管无任何渗血，2例由120急救我科，局部渗血较多，处理后拔出。其余均有不同程度的局部渗血和皮下血肿，3例患者全部重新置管，5例开始用瘘。

2原因分析

2.1.1活动的幅度、时间、活动量的大小是非计划拔管的主要原因插管意外脱出均为男性，这可能因为男性患者自我保护意识较女性差；起床或卧床休息时下肢伸屈的幅度较大；喜欢长时间活动；看电视或玩扑克喜欢不间断抖腿等因素都能使导管移位及脱落。患者年龄大，皮肤松弛，营养状况差，在夜间无人看护或无家人照顾的情况下，脱衣裤、翻身等动作较笨拙，造成无意脱管。

2.1.2谵妄是引起患者拔管的重要原因

1例拔管意识模糊，夜间5：00护士人员少，工作量大，对躁动患者未及时进行上肢约束，同时未能及时查看置管部位，致使患者在棉被下将股静脉置管拔出，及时发现立即给予压迫止血等相应处理，出血量约200ml，未导致生命危险。

2.1.3悲观绝望也是自行拔管原因之一部分患者把管道带来的不适看做是疾病加重的原因，感到不安，加之不了解医疗知识，因此出现自行拔管。慢性肾功能不全患者因病情复杂，经济压力沉重，并发症痛苦，家庭亲情淡漠等原因，患者易出现情绪低落，孤独无助，悲观绝望，甚至轻生念头。

2.2股静脉插管管理方面因素

2.2.1导管的因素

导管作为一种介入物，由于其粗细质地的不同，对患者体内组织的刺激情况不一样，造成组织周围红肿、疼痛、导管穿刺处皮肤松弛，而导致导管脱出。

2.2.2插管部位

股静脉置管部位靠近大腿根部，插管操作简单，插管成功率高，患者走路，入厕、洗澡都容易牵拉到置管部位，下肢血流量增加，股静脉压力增大，易使导管打折、出血、脱落。患者的日常生活容易干扰管路保留时间。

2.2.3插管的固定

导管固定不良是插管脱出的主要原因。造成导管固定不良的主要原因是缝线断裂，目前临床常用股静脉插是三腔导管，导管的侧翼与皮肤手术缝线缝合固定，随着患者活动量增多、侧翼与缝线相互摩擦增多；缝线使用过长，缝线缝合浅及缝合处皮肤自愈；换药时采用碘酒、酒精消毒等因素都可使缝线断裂。笔者做过实验，分别把手术缝线放到装有碘酒、碘伏的碗中，浸泡碘酒手术缝线先断裂。

2.3医护方面的因素

2.3.1医护操作不当

医护在进行医疗护理操作时未妥善固定好导管。医生在进行导管的侧翼与皮肤缝合固定时，缝线与皮肤相连太少或固定的太紧。护士在换药时，只注重插管处的消毒，而忽咯了导管的侧翼与皮肤用手术缝线缝合的地方，缝线已断裂未及时发现、处理；观察不及时，出汗较多及贴膜固定不良时，未能及时处理。这些因素都可造成导管脱出。

2.3.2对患者或家属导管护理的相关知识宣教不到位医护人员没有详细交代置管后的管理要求，患者有缺乏导管护理的相关知识，穿脱衣裤动作过大，方法不当，将局部包扎的敷料及导管同时带出，而直接导致意外脱管

2.3.3护士对特殊患者防范意识不足及预见性护理不到位本文1例夜间自行拔管，主要是值班护士忽略了夜间的患者所存在的意外拔管的危险，过分依耐患者家属，未能及时进行健康宣教及做好预见性护理。

3护理对策

3.1加强知识宣教，提高患者对置管自我保护意识加强患者及家属知识宣教，使他们了解到临时插管常见并发症。尤其是插管脱落的危害性及自我维护重要性，使患者自愿参与插管的护理管理中，使患者做到：四轻〔起床轻，卧床轻，翻身轻，下肢伸屈轻〕；三看〔晨起看，午休后看，临睡前看〕；一固定〔用绷带把插管固定在大腿上〕；一短〔活动时间要短〕。并且杜绝一些不良习惯：如抖腿、下蹲、屈髋等动作，教会患者正确穿脱裤子的方法，指导患者洗澡时如何保护置管部位等，保持大便通畅，以防导管扭曲、脱落、堵塞局部渗血。

3.2加强意识模糊患者护理

患者意识模糊，性情急躁，缺乏耐心易怒，常有幻觉和妄想。白天医护人员和家属，人员较多，患者自行拔管可被及时阻止，夜间患者自行拔管不能及时发现。因此，夜间使用约束带可以阻止意外拔管的发生。约束前护士应详细向家属讲解约束的目的，并以实例说明自行拔管的危害性，使患者家属自愿参与插管的护理管理中，避免家属因心痛和可怜患者，而私自将约束带解开。约束时，使用附有软垫的约束带固定双手，要注意松紧适宜，每2小时松解约束带1次，并协助患者翻身，使患者身体处于舒适体位。

3.3采取应急措施，做好心理护理

医护人员要在第一时间对患者脱管的导管进行妥善处理，立即通知相关医生及时止血和换药，并更换有血迹的衣物及床单。处理时应有条不紊，安慰患者并做好认真细致的解释工作，告知导管保护的具体措施，并让家属一起参与，提高患者依从性；说明手术中的注意事项，从而缓解患者及家属的紧张情绪，积极配合，鼓励患者以良好的心态配合治疗及护理。对门诊患者，要教会患者或家属自我观察和护理导管的基本方法，发现导管有出血，脱落迹象时要及时到医院进行处理，有调查意外脱管76.36%发生在夜间。因此无论是医护人员还是患者家属在夜间巡视查看置管部位都尤为重要。

3.4选择合适置管材料

根据导管的位置和导管置管方式选择最佳置管材料，在选择柔软的高弹性硅胶导管的同时，还要选择不受酸碱药物影响，组织相容性好，对血管无刺激的导管。

3.5加强插管固定

插管完毕后，导管的侧翼与皮肤手术缝线缝合时采用双线或四线缝合，缝线与皮肤相连不能太少或固定太紧。隔日换药1次，换药时用碘伏消毒插管及缝线处，待碘伏干后，插管处用100cm×90cm伤口敷料覆盖固定，每日换药，封管及透析时要注意观察缝线是否断裂，插管位置是否正常，一旦手术缝线断裂应及时重新缝合固定插管，用绷带把插管固定于大腿上。

3.6规范医疗护理操作程序，加强业务学习

建立患者插管、缝线、换药、封管登记本，制定有关特殊操作步骤及注意事项，加强对特殊患者意外防范意识，加强规章制度学习，加强护理质控管理，在进行医疗护理操作时严格遵守操作规程，仔细、稳妥并要求相互监督。把意外拔管的发生作为护理缺陷，纳入质控范围，以加强护理人员的责任心。

3.7提高医护人员对导管保护工作重要性的意识

提高医护人员的无菌观念和操作细节，加强病室的管理，增强医护工作的责任心，严格遵守无菌操作规程，指导透析导管的操作及保护方法，不断改进导管固定技术，同时医护人员必须熟悉对导管滑脱突发事件所采取应急措施，做好防范工作，全面有效防止减少透析导管的滑脱。