体部伽玛刀联合肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌伴门静脉癌栓的疗效分析

体部伽玛刀联合肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌伴门静脉癌栓的疗效分析

杨光明1蒋志豪2胡良运2肖立新2

杨光明1蒋志豪2胡良运2肖立新2

1山东省淄博市世博高新医院255000；2中国人民解放军第411医院伽玛刀科200081

摘要目的：探讨体部伽玛刀联合TACE治疗对不能手术的原发性肝癌伴门静脉癌栓的临床疗效。方法：总结自06年11月至08年9月收治原发性肝癌伴门静脉癌栓患者115例，其中62例采用体部伽玛刀+TACE治疗，为联合组，均接受TACE1～5次后，行体部伽玛刀治疗。单放组53例，直接行伽玛刀治疗。两组放疗方法相同。结果：全部患者均完成治疗疗程。结论：体部伽玛刀结合TACE治疗可明显延长原发性肝癌伴有门静脉癌栓患者的生存期，肝内原发肿瘤灶为单发的癌栓患者，体部伽玛刀结合TACE治疗更能延长其生存期。

关键词体部伽玛刀门静脉癌栓

体部伽玛刀是放射治疗的特例，因其有较好的放射物理剂量学优势，目前已广泛应用于临床。现回顾性分析其治疗效果。

1资料和方法

1．1一般资料：115例原发性肝癌伴门静脉癌栓的患者，均为2006年11月至2008年9月期间中国人民解放军第411医院伽玛刀科诊治的患者。62例患者接受TACE结合体部伽玛刀治疗的为联合组。53例未结合TACE行伽玛刀治疗者归为单放组。

1.2治疗

单放组患者为单纯体部伽玛刀外放疗；联合组患者在TACE的基础上，结合体部伽玛刀外放疗。62例接受TACE加外放疗者，未结合其他治疗。53例单纯外放疗者，手术切除肝内病灶者9例，射频消融1例。体部伽玛刀外放疗与TACE结合的顺序均为接受TACE1～5次后，再行体部伽玛刀治疗。

体部伽玛刀治疗方法：采用设备为OUR-QGD型立体定向体部伽玛射线放射治疗系统。根据肿瘤的部位深浅，采用仰卧或俯卧，根据TPS的设计对准病灶局部放疗。患者卧于三维立体定向体架中,体架内置负压袋，抽真空成型固定躯体，螺旋CT5mm层距扫描病变区域,记录N型定位尺值、重复定位尺值及患者体表标记点的X、Y、Z坐标参数，将获得的图象资料和相关数据输入治疗计划系统,进行三维立体重建，勾画靶区，根据临床需要对剂量分布进行调整及优化；根据靶区大小决定总剂量和分次量；采用50%～70%等剂量线包绕计划靶区（PTV在CTV基础上外放0.5cm～1.5cm）；对肝内病灶靠近癌栓，≤30％的正常肝不在放射野内且Child—PughA期，选择癌栓与原发灶一起放疗，否则只放疗癌栓。

2结果

2．1生存率分析与预后因素

各预后因素的Kaplan—Meier生存曲线，显示生存情况与AFP水平、肝内肿瘤情况(肿瘤大小或单多发)、癌栓位置、肝脏功能的Child—Pugh分期、是否接受TACE有明显关系。高的AFP水平、肿瘤大或多发、门静脉主干癌栓、Child—Pugh分级高、未接受TACE者，预后差。Cox多因素回归分析，以HBsAg是否阳性、AFP水平、肝内肿瘤情况、癌栓位置、肝脏功能的Child—Pugh分期、是否接受TACE、不同治疗方法为变量，分析这些变量与生存情况的关系。结果显示：HbsAg、AFP水平和肿瘤情况(大小或单多发)与生存情况无明显相关(P>0．05)。所有癌栓患者(包括接受TACE与未接受TACE患者)，门静脉主干癌栓似乎预后最差(RR=1．861，P=0．012)。肝脏功能的Child—Pugh分级高者，预后差。

2．2外放疗效果

联合组中，10例（16.1%）癌栓完全缓解，21例（33.9%）部分缓解，25例（40.3%）稳定，6例（9.7%）进展。1、2和3年生存率分别为30.6%、16.1%和3.2%。中位生存期12.8个月。单放组中，6例（11.3%）癌栓完全缓解，17例（32.1%）部分缓解，20例（37.7%）稳定，10例（18.9%）进展，总有效率（CR+PR+NC）43例（81.1%）；1、2和3年生存率分别为22.6%、11.3%和1.9%。中位生存期10.3个月。

2．3副作用

伽玛刀治疗期间未见严重并发症，74例（64.8%）患者出现不同程度的乏力、食欲不振、恶心等症状，一般发生在放疗后期，无需补液处理，亦无影响放疗的实施。伽玛刀治疗后1～3个月随访，肝功能各指标无明显恶化，转氨酶(ALT或AST)升高者18例(15．6％)，均不超过正常值高限的1倍(≤150U／L)，经过保肝治疗转氨酶均在1个月内恢复至正常。治疗后1～3个月出现消化道出血6例，4例治疗后缓解，2例死亡。出现不同程度的骨髓抑制反应41例；Ⅰ+Ⅱ级急性骨髓抑制发生率为35.6%；经治疗后恢复正常。放疗中患者血白细胞未曾低于2X109／L。

2．5生存质量改善情况：治疗后3个月内，62例上腹部不适、腹涨、食欲不振患者中有50例症状获得不同程度改善，改善率为80.6%(50/62);33例黄疸患者中有24例皮肤黄染消退及黄疸指数下降，改善率为72.7%(24/33)；26例少及中等量腹水患者中有6例腹水消退、12例减轻、8例腹水加重，改善率为69.2%（18/26）。

3．讨论

体部伽玛刀治疗，采用旋转聚焦原理，使装在旋转式源体上的30个钴-60放射源从不同方向穿射正常组织将焦点聚焦至肿瘤，能减少正常组织受量，提高肿瘤组织剂量，从而提高肿瘤的局部控制率。其特点是肿瘤局部剂量高，周围正常组织受量低；肿瘤内剂量分布不均匀，剂量梯度变化大，对肿瘤中心区域的肿瘤细胞有较好的杀灭作用，肿瘤中心区域血供不好，乏氧细胞多，对放射不敏感，对介入治疗的效果不好，要杀灭这些细胞需要更高的放射剂量；伽玛刀剂量分布不均匀的特性使得中心区域的放射剂量更高，从而可能对这部分乏氧细胞产生更强的杀灭作用。

综上所述外放疗用于姑息性治疗肝细胞癌伴癌栓患者，可延长生存期。对不接受放疗的癌栓患者，肝内原发病灶单发或多发对生存期无影响，但对接受放疗者单发好于多发。不接受外放疗，下腔静脉癌栓比门静脉癌栓患者预后差，放疗后则相反。放疗能使门脉癌栓缓解，也为进一步做介入栓塞打开坦途。