腹腔镜胆囊切除术150例体会

腹腔镜胆囊切除术150例体会

许永强

许永强（江苏省海门市第四人民医院226141）

【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）在二级医院开展的方法和经验。方法回顾性分析我院2011年1月-2012年12月收治的行腹腔镜下胆囊切除术150例的临床资料，其中急性胆囊炎胆囊结石28例、慢性胆囊炎胆囊结石105例、胆囊息肉17例。结果经LC治愈137例，平均住院天数6.2天。中转开腹13例，其中6例胆囊萎缩、胆囊三角解剖不清，2例胆管损伤转三级医院手术治愈，3例胆囊动脉出血，胆囊床出血2例。术后并发症7例，其中胆囊动脉结扎脱落1例，术后胆漏2例，中转开腹后切口感染1例，高龄患者呼吸衰竭、心肌梗塞、下肢深静脉血栓形成各1例。结论二级医院开展LC手术适应症应根据手术医生技术熟练程度严格把握，逐步扩大适应症，采取正确的胆囊三角解剖技巧，对于存在危险因素的患者应及时选择开腹手术，避免胆道损伤等严重并发症的发生，并合理放置引流。

【中图分类号】R615【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）31-0354-02

腹腔镜胆囊切除术（LC），由于其创伤小，恢复快等优点，已作为治疗良性胆囊疾病的金标准。近几年来，由于LC技术的迅猛发展，其操作的优点已非常明确，但是存在一定的并发症，造成预后不好。由于LC技术和设备要求很高，难以在基层医院深入推广和普及。如何提高手术疗效及最大限度的避免严重并发症的发生是我们外科医生所面临的重要问题[1]。本文就我科开展LC150例经验报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组150例中，男68例，女82例；年龄22～79岁，平均年龄54.6岁。术前根据B超及CT的检查结果诊断为急性胆囊炎胆囊结石28例、慢性胆囊炎胆囊结石105例、胆囊息肉17例。冠心病2例，高血压11例，心律不齐6例。

1.2手术方法

静脉吸入复合麻醉后常规4孔法行LC术，即脐下10mm、剑突下10mm、右锁骨中线肋缘下三横指5mm、右侧腋前线平脐水平线5mm。常规以气腹针在脐孔处穿刺入腹建立12～14mmHg（1mmHg=0.133kPa）的气腹。脐下孔进镜后探查腹腔，了解胆囊炎症程度，与周围组织粘连情况。余三孔置入电钩、抓钩及抓钳，并适当调整体位后，有粘连用撕剥法分离粘连，游离出胆囊，抓钳钳夹胆囊哈氏囊并向右上方牵拉，抓钩乡下挤压胃及十二指肠，显露出Calot三角及大网膜孔边缘，查明胆总管及胆囊管颈部。胆囊切除过程首先从胆囊三角的背面开始，该部位只需将胆囊颈向右向上牵引即可得到良好暴露；其次是将胆囊向下推，暴露胆囊三角前侧。使用绝缘良好的电钩而不用切割器或钳子，分离部位应远离胆总管，注意胆囊管汇入胆囊的情况，完全游离胆囊颈，胆囊动脉、胆囊管用钛夹双阻断。然后逐步分离胆囊床，切除胆囊。用电热棒烧灼胆囊床彻底止血。若胆囊肿大张力高在胆囊地步先予穿刺减压，顺逆结合切除胆囊，若胆囊三角解剖困难，采用胆囊逆行切除活采用胆囊颈部横断技术切除胆囊[1]。术后常规放置引流抗感染。若手术遇到困难及时中转开腹。

2结果

2.1手术方式及时间

经LC治愈137例，平均住院天数6.2天。中转开腹13例，其中6例胆囊萎缩、胆囊三角解剖不清，2例胆管损伤转三级医院手术治愈，3例胆囊动脉出血，胆囊床出血2例。如表1所示，随开展时间延长，LC例数增加，平均手术时间缩短，平均住院天数减少，中转开腹例数减少。表明腔镜技术不断熟练，预后逐渐好转。

表1150例胆囊手术结果统计

开展时间LC例数平均手术时间（分）平均住院

天数中转开腹

例数

2011年上半年201027.36

2011年下半年32916.53

2012年上半年39785.82

2012年下半年46655.32

均数34.2846.23.2

（备注：2011年上半年中转开腹6例中，胆管损伤、胆囊动脉出血、胆囊床出血各1例；2011年下半年中转3例中，胆囊动脉出血1例，胆管损伤1例；2012年上半年中转2例中胆囊动脉出血1例；2012年下半年中转2例中，胆囊床出血1例。）

2.2手术并发症术后出现并发症7例，其中胆囊动脉结扎脱落1例，术后胆漏2例，中转开腹后切口感染1例，高龄患者呼吸衰竭、心肌梗塞、下肢深静脉血栓形成各1例。

3讨论

随着医生技术上的不断成熟，再加上手术设备的发展，LC手术适应证经历了逐渐扩大的过程。陈训如[2]把LC手术适应证发展分为三个阶段：第一阶段手术适应证较严格，如单纯性胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉；第二阶段适应证扩大，包括了萎缩性胆囊炎、充满型结石、急性胆囊炎胆囊结石等；第三阶段完成有并发症的胆囊炎，如胆总管探查、联合内镜乳头括约肌切开胆道取石等。有研究显示医生手术操作例数达200例对腹腔镜技术提高有转折性意义[3]。因此术者应根据自身的情况选择不同阶段的适应证，循序进行。我们的体会是，在开展LC的初期，应严格掌握第一阶段手术适应证，由开腹胆囊切除术水平较高的医生主刀，并请腹腔镜手术资深的医生指导下进行，在熟悉腹腔镜手术的环境、器件和有一定的技术熟练程度后,带领、培养自的团队从单纯性胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉着手，根据技术的熟练程度逐步扩大实施适应证。

我们认为从Calot三角分离出胆囊管、胆囊动脉，辨认肝总管和胆总管的走行方向是LC中十分重要的步骤，也是预防严重并发症关键的措施。游离胆囊时最好紧贴胆囊，如存在迷走胆囊动脉，误切后不至于动脉残端回缩入肝脏内使止血困难。剥离胆囊时要掌握好解剖层次，过深会进人肝组织，造成胆囊床渗血过多。此时可加大电凝功率，电钩“虚”接触胆囊床进行电凝使得焦痂不易脱落而起止血作用[4]。如不能明确三管位置，可尽量靠近胆囊壶腹部操作，也可采用逆行切除，发现可疑胆管时，可作钝性分离，完全分离后明确胆囊管解剖后上钛夹[5]。此外开展LC手术需要有熟练胆道外科手术基础及处理胆道手术并发症的能力，这对提高LC手术的成功率，减少LC手术的并发症是十分重要的。成立LC手术专业小组，是十分必要的，台下应进行认真模拟训练，手术病例的选择应由易割难，循序前进。在开展LC手术的初期，遇到Calot三角难以解剖分离、出血不易控制情况，应及时中转开腹手术，切忌蛮干。提高警惕，加强术后观察，及时发现及处理手术并发症。

参考文献

[1].王克成，周群.胆囊颈部横断技术[M]／周群，王克成，高建宏.腹腔镜胆囊切除术及其并发症防治.西安：陕西人民出版社，2008：148150.

[2].陈训如主编.腹腔镜手术的并发症与决策[M].昆明：云南科技出版社，1997：36.

[3].TangB，CuschierA.Conversionsduringlaparoscopiccholecystectomy：riskfactorsandeffectsonpatientoutcome.JCastrointestsur2006，10(7)：10811091.

[4].朱宏毅，季福，孔卉玲.腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的危险因素分析[J].中国普通外科杂志,2009.28(8)：786～789.

[5].吴宁，周群，张波，等.急诊腹腔镜胆囊切除手术治疗急}生胆囊炎[J].中国普通外科杂志，2010,19(8)：849-851.