B超在尿路体外震波碎石术中的应用

B超在尿路体外震波碎石术中的应用

李新华

兴安县中医院541300

摘要：本文对498例尿路结石体外震波碎石进行B超定位观察，可见碎石声像有摊长型、扩散型和扩大型并比较碎石疗效有显著差别。各组结石碎石疗效经统计学Kidit分析优劣有明显差异，从而提出在尿路结石碎石术中的B超能准确定位、有效地选择治疗冲击波途径及全程观察判断碎石程度，B超作碎石前疗效预计及适应症筛选有其显像学优点。认为B超作为体外震波碎石的定位观察系统更利于碎石治疗的推广。

关键词：震波碎石；碎石声像；冲击波途径

B超定位及观察技术以被用于体外震波碎石术[1]，因此要求B超必须协助体外震波碎石病例的筛选并独立完成碎石治疗焦点定位、术中观察及效果判断等。作者通过498例尿路结石的体外震波碎石实践体会，认为B超技术在某些方面能体现其医学显像优点且更利于震波碎石的推广，现述体会如下：

一、资料

1、498例尿路结石患者均经我院B超和X线检查，其中X线阳性446例（89.5%），X线阴性52例（10.4%），临床确定无碎石治疗禁忌症，以术后排出碎石标本确诊。

2、性别和年龄498例中男性313例，女性185例。年龄范围2-76岁，平均37岁。

3、结石部位肾结石232例，输尿管结石222例，膀胱结石40例，后尿道结石4例。

4、结石数目、大小及并发症单发328例，多发159例，结石总数为852颗。结石面积小于2.5cm2316例，小于5cm286例，小于16cm251例。并肾积水小于3cm174例，大于3cm48例。并尿毒症3例，并轻度尿路感染216例，孤立肾4例，肾囊肿7例。

5、设备采用深圳科达公司生产的NE–V型电磁冲击波碎石机，该机碎石焦点定位系统配以日本ALokaSSD–500型B超仪，观察探头为3.5MHZ线阵和扇阵探头。

二、方法

1、治疗体位肾和上段输尿管结石采用仰卧位或半侧卧位，中下段输尿管、膀胱及后尿道结石采用俯卧位。

2、对焦及震波途径选择B超显示结石并操纵治疗头使碎石焦点与之对合，观察震波途径无干扰或衰减因素即可开始治疗。对输尿管中下段、膀胱及后尿道结石治疗前适当充盈膀胱，以利B超显示和震波通过。

3、冲击量平均冲击功率20KV，最高22KV，平均冲击次数2600次，平均治疗次数为1.2次。

4、对碎石治疗全程实施B超观察，并手术后随访两个月，复查B超及X线检查观察排石效果。

三、结果

1、碎石声像170（34.1%）例于治疗中结石显示为摊长型，结石较原来变细长而声像变淡。229（46%）例治疗中显示扩散型，结石向其所在腔内扩散使而积增大而声像变淡。99（19.9%）例显示为扩大型，即结石较治疗前扩大，轮廓较清晰，声像变淡或不变。

2、疗效

498例患者治疗后两个月内有423例结石排尽，排出结石多为粉状或沙状，粒状多小于0.2cm。69例仅部分排石，复查B超和X线检查仍有部分碎石残留。6例无排石，复查结石较治疗前无明显改变。总有效率为98.8%。其中碎石声像为摊长型者结石清除率94.1%，扩散型93.9%，扩大型48.5%（表1），经统计学X2检验P值＜0.01差别有显著意义。输尿管上段结石清除率69.2%，中段78.6%，下段为95.3%（表2），经X2检验有显著差异。各组结石疗效（表3）经统计学Kidit分析，其优劣顺序为：后尿道结石、肾结石、肾积水＜3cm的输尿管结石、膀胱结石、肾积水＞3cm的输尿管结石。经R显著性检验均P＜0.05，差异有显著性。

四、体会

1、震波途径的选择及震波量的调节本组498例碎石治疗过程的B超监视除满足于结石与震波焦点对合外，亦重视震波碎石途径的选择及震波量的调节。B超能显示治疗冲击波柱状态，故在治疗震波途径中应注意观察以下内容：（1）应在结石距体表最浅处选择对焦途径；（2）冲击波应避开通过骨组织和含气组织的途径，以减少衰减因素，保持理想的治疗条件；（3）治疗中B超发现结石以外的振动点应结合声像分析有无折射而存在，必要时另择震波途径。表3各组结石碎石疗效的优劣势提示，液性或均质性震波途径的后尿道结石、肾结石及输尿管下段结石（表2）碎石疗效较佳。作者把碎石声像作为震波量调节有指证，虽然大量文献报道均认为体外震波碎石术是下分安全和比较理想的结石治疗方法，而对其所造成的损害亦应重视[2]。作者的体会是，在出现碎石声像的前提下宜择低量以避免损伤非结石组织。按公式：震波量=功率×频率×时间[3]，本组取功率22KV，频率1.5次/秒，时间50分钟为治疗参考限值。

2、碎石声像与碎石程度的判断

如上所述本碎石治疗的B超观察可见摊长型、扩散型及扩大型等碎石声像，各种碎石声像的改变取决于结石所处的空腔及结石的理化特性[4]，结石击得越碎其分布面就越大，声影则变淡，这是由于粉碎后的结石散布其所处内腔、声阻减弱、界面变小而使超声波较易透过或产生绕射、散射等所至[1]。表1提示摊长型和扩散型疗效较佳与文献[4][5]体会相仿，可以作为结束治疗的指征。而扩大型则应视声影变淡及结石透声程度增加作为治疗指征。

3、碎石疗效预测与碎石治疗的选择，虽然各种尿路结石体外震波碎石治疗的适应症可高达90%以上[6]，但一些适应症受疗期及费用的影响，如输尿管结石可因病程过长使原位碎石复震率增高[4][5]，而增加患者疗期和经济负担，对于此类病人不单纯使用体外震波碎石术。故术前B超筛选应涉及疗效预测及治疗方案选择。表3提示伴重度肾积水和输尿管结石疗效较差，对此类病人B超测定肾实质变薄，IVP不显影者不宜行碎石治疗。本组膀胱结石疗效较差，究其原因有（1）结石体积较大，冲击波在一次疗程内难以完全粉碎；（2）膀胱充盈状态下结石所处内腔过大，致使部分较大碎石脱离B超观察切面或被大量碎石声像掩盖而未能作进一步粉碎，故对体积较大的膀胱结石不宜体外震波碎石治疗。

4、B超在体外震波碎石术中应用的评价B超作为体外震波碎石术的定位监视手段，已渐为碎石临床医师熟练。本组498例包括前尿道以外的尿路各部结石均能利用B超作准确的定位。B超在此方面的应用至少有以下优点：（1）能准确判断包括X线阴性的尿路结石部位及碎石程度；（2）能有效的选择最佳治疗冲击波途径；（3）能观察碎石治疗全过程而无放射性损害。但B超受约于以下因素：（1）骨性、含气组织的干扰及过度肥胖使结石显示不清；（2）切面受限于碎石定位系统而有片面性；（3）声阻抗明显失配的结石声像缺乏完整性；（4）距体表较浅的结石易使探头受冲击波损伤。作者建议：（1）从事B超定位震波碎石技术人员除具备相关专业知识外，应加强提高B超技术；（2）碎石机B超定位系统应设置相垂直的观察而以利碎石治疗的观察；（3）加紧研制相应的探头保护材料及设施，以利于碎石B超定位技术及体外震波碎石术的推广。

参考文献：

[1]张秋艳等，体外震波碎石前后肾B超动态观察。临床泌尿外科杂志，4，1989139

[2]孙庭等，高能冲击波对肾脏及其它器官功能和形态学的影响，中华泌尿外科杂志，10，1989369

[3]郑克立等，体外震波碎石机（EDAPLT–01）治疗肾和输尿管结石1021例，中华泌尿外科杂志，10，198914

作者简介：李新华，男，1972-，广西兴安，主治医师，研究方向：B超在尿路体外震波碎石术中的应用。